医保将按医疗价值打包付费 有利减轻群众就医负担，降低过度检查及过度治疗

今报记者刘冬莲

11月16日上午，广西医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费启动仪式举行，标志着我区深化医保支付方式改革工作迈上新台阶。这种按医疗价值打包付费的方式，将在全区三级定点医疗机构先行实施。

按医疗价值打包付费

DRG付费是一种按医疗价值打包支付的付费方式，也是国际公认较为科学合理的医疗费用支付方式。具体做法是：根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病例分入同一组，以组为单位打包确定价格和医保支付标准。

当前，我区住院医疗费用结算以按项目付费为主，容易导致过度检查、过度治疗。DRG付费按医疗价值支付，改变了上述模式。

实施医保DRG付费，将进一步发挥医保支付方式改革在解决群众“看病难、看病贵”方面的作用，促进医疗资源的合理配置和分级诊疗体系建设，激发医疗机构的改革内生动力，主动规范医疗行为，提升医疗服务质量，控制医疗成本，强化绩效管理，提高医保基金的使用效益，有效减轻群众就医负担，并保障医务人员的合理收入。

三级定点医疗机构先行实施

推行DRG付费，是国家医疗保障制度改革的重要措施之一，也是一项“惠民、利医”措施。2017年，我区以柳州为试点开展DRG付费改革，实现了医保基金收支平衡、医疗机构医保费用有结余留用、参保人个人负担明显下降。2019年，梧州作为国家首批DRG付费改革试点城市之一，试点工作已进入付费模拟运行阶段。

据介绍，在柳州、梧州试点工作的基础上，我区先后完成了政策调研、改革培训、数据规范、统一编码、分组论证等系列工作。自治区医保局、财政厅、卫生健康委、中医药局，已联合印发《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》。全区三级医疗机构也实现了病案信息和结算数据的实时上传。启动DRG付费的各项准备工作已经就绪。

2020年，DRG付费将在我区三级定点医疗机构先行实施。此后，逐步扩大到二级和一级医疗机构。

可有效控制医疗质量和费用

据自治区医保局医药服务管理处处长吴学武介绍，DRG是目前国际公认的集支付方式改革、绩效考核、医院评价于一体的质量管理工具。

比如眼科的白内障手术，某一年某市所有定点医院治疗单纯性白内障手术病例平均费用是900元/例。这一年，该市所有定点医院所有住院病例的平均每例费用是1000元。那么，单纯性白内障手术的权重就是900/1000=0.9。如果医保基金给的权重对应1000元，那么医院每为参保人做一例单纯性白内障手术，医保基金就给医院0.9×1000=900元。

遇到有并发症时，“白内障手术+某某并发症”的病例又被列入另外一个DRG组里，会得到分值更大的权重，从医保基金中得到的钱就更多。像心脏支架手术、胃切除手术等治疗难度大的疾病，通过计算得到的权重会更大。以上只是简单化地举例，实际的计算将会更精细。

医保DRG付费还可以有效控制医疗质量和医疗费用。比如上述单纯性白内障手术权重是0.9，医保基金支付900元。某医院做该手术花了1000元成本，超出的100元要自己掏钱；如果只花了800元，医院就赚了100元。这样，医院就有动力去改变开大处方多花钱的做法。医院、医生、患者都能获利，医保基金也避免了浪费。

自治区医保和卫生健康部门，将会对医院、医生进行监督和管理，让医院和医生专心看好病、将精力放在提高医疗质量上。医生的劳动价值，也能通过DRG得到体现。

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