三十个城市试点医保支付按病种付费 激励医院关注成本

近日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（以下简称通知），确定北京、天津、上海等全国30个城市为国家试点城市。这意味着，医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革，将在全国更大范围内试点。试点如何进行，是否有效避免大处方等过度医疗，给病患双方带来怎样的影响？

通知提到，以探索建立DRG，也就是按疾病诊断相关分组付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式。按病种付费，通俗地说就是“打包付费”，看好一个疾病共花费多少钱。对外经贸大学保险学院教授王国军表示，这意味着从“按项目付费”到“按病种付费”的变革，将在全国大范围试点，这两种付费方式有很大的不同。“以前按项目付费就是你做了多少化验，比如验血3次，验尿5次，验便多少次，然后做了多少护理等等，看这些项目中有多少可以在医保中报销。不管这个病是什么病，只要做了这个项目，医保部门就要向医院支付相应的费用。”

按病种付费可以促进诊疗规范化、提升医疗效率。人力资源社会保障部2017年公布的推荐目录中共计130个病种，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等，其中绝大多数都是针对需要手术治疗的疾病，仅有少数为非手术治疗，如儿童急性淋巴细胞白血病。

北京大学公共卫生学院教授周子君表示，从事后医保报销到预付制，医院会更关注成本。“以前通常见过的开大处方、过度诊疗等，实行DRG后会按照组里的病，根据患者年龄、轻重、有没有合并症，付固定的一笔钱。医院通过合理服务得到收入，比如（一个病）5000元，控制成本在4500元就能得500元。所以医院有成本控制的激励机制，有些可做可不做的检查，就可能不做了。”

事实上，DRG付费改革制度早已在我国部分城市公立医院启动。2011年，北京率先实施，随后在浙江、广西等地逐步开展。去年11月，河南在全国率先实施结核病按病种付费，并纳入河南省重特大疾病医疗保障范围，初治结核病患者每年门诊可报5000元、住院可报8000元。

河南省疾控中心结核病预防控制所所长张国龙表示，有效降低患者就医负担。“原来没有纳入按病种收费管理之前，平均一年花费是13000元，在门诊设计单病种的方案，比较有效地将检查费用含进去，将过度的辅助用药踢出去，这样我们给它打一个包，就是5000元。（按照）门诊的报销比例，现在只拿1000元就可以解决问题。”

国家医保局要求，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。试点城市要组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据，在模拟测试阶段采集医疗机构相关数据，并统一报送。同时，试点城市需要制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。

周子君表示，并不是所有的病例都能采用DRG结算的方式，有些疾病可能需要按床日付费或按人头付费。“有些病种，例如精神疾病患者，从住院到出院每天费用差不多，没有大起大落，按床日付费比较合理。这样就可以住很长时间，医院不会要求必须早点出院，因此用不同的方式来解决。”

当然，也有个别患者担心按病种“打包付费”后，是否会降低医疗服务质量，是否会出现医院为降低成本，该做的检查不再做了？有专家表示，这的确需要警惕，在解决了“过度医疗”问题的同时，医疗机构在操作时不要滑向另一个极端。这需要强有力的监督和信息披露，毕竟疾病是医患双方面临的共同敌人。（新华网）

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