高血压患者的降压治疗

陆玉琴

高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素，长期血压升高，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致器官的功能衰竭。常见的并发症有：脑出血、脑梗死、短暂脑缺血发作，心力衰竭、冠心病、急性心肌梗死，慢性肾衰竭，主动脉夹层等，严重危害人类健康，影响生活质量，甚至危及生命。因此血压的控制尤为重要。

正确有效的降压治疗不仅要求血压水平达标，而且血压的昼夜节律也要求恢复正常，以减少对重要器官的损害。目前一般主张血压控制目标值为<140/90mmHg，糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压的病人，血压控制目标值为130/80mmHg以下。对于仅收缩压升高的老年人，收缩压降低的同时要考虑舒张压不能低于60mmHg，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。80岁以上高龄老人降压的目标值为<150/90mmHg。对于颅内动脉严重狭窄者及严重直立性低血压病人应慎重降压，缓慢、平稳，最好不减少脑血流。

降压治疗的最终目的是减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率，提高生活质量。首先是生活方式干预：1.减轻体重，将体重指数尽可能控制在24kg/m2以下；2.清淡饮食，减少钠盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜；3.补充钾盐，每日吃新鲜蔬菜和水果；4.减少脂肪摄入，减少食用油，不吃肥肉和动物内脏；5.戒烟限酒，限浓茶咖啡；6.增加运动，有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平；7.减轻精神压力，保持心态平衡；8.保持好的睡眠质量；9.必要时补充叶酸制剂。

对于血压≥160/100mmHg或以上的患者，或合并糖尿病或已有并发症的病人在生活方式干预的同时要进行药物治疗。1.小剂量：初始用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。2.优先选择长效制剂：每天一次服药持续24小时的降压作用，能平稳降压，减少血压波动性，控制夜间血压和清晨血压。3.联合用药：对于血压≥160/100mmHg的病人，采用小剂量联合降压。

目前认为，Ⅱ级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，联合用药有利于血压较快达标，也利于减少不良反应。主要推荐的联合方案有：ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）/ARB（高血压治疗药物之一）+二氢吡啶类CCB，ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂，二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂。三种降压药联合治疗，一般要含利尿剂。

每种药物或联合方案的选择都要考虑到药物的协同作用及副作用以及患者自身情况全面权衡选择。选用利尿剂应注意电解质紊乱，用噻嗪类（双氢克尿塞）、袢利尿剂（速尿）、寿比山应防止低钾血症，出现双下肢无力、乏力等症状，应化验血清离子，如果低钾应该增加钾的摄入，可以多喝橙汁，吃橘子、香蕉等含钾丰富的水果蔬菜，必要时补充钾剂，如果味钾、枸橼酸钾等药物。如果患者是继发性高血压原发性醛固酮增多症则不宜服用排钾利尿剂。对磺胺过敏者不宜服用双氢克尿塞和吲达帕胺。高钾血症者不宜使用保钾利尿剂，如螺内酯、氨苯蝶啶，保钾利尿剂也不宜与ACEI类联用以免引起高钾血症。

有些高血压患者通过服用药物血压降至正常了，就认为是治好了，可以停药了，这是错误的认识。大多数原发性高血压的病人是需要长期控制血压的，尤其是高危病人，不应随意停止或频繁改变治疗方案。有些患者血压达到理想水平并且生活方式已改变，可以减少降压药物，必须遵循医嘱，不能随意减药或停用某种药物。另外血压也会受到气温海拔的影响，需根据具体情况在医生指导下减药。血压还因睡眠、情绪、感冒、发烧等因素的影响而波动，需注意这些影响因素，在长期服药血压稳定的情况下也会出现阶段性血压升高的情况，需祛除诱因，在医生指导下重新调整降压药物。（作者为甘肃中医药大学附属医院心血管内科副主任医师）

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