金昌市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一条 为了进一步完善金昌市城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民病有所医，提高全民健康水平，根据《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（甘政办发〔2018〕73号）、省医疗保障局、省财政厅、国家税务总局甘肃省税务局《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（甘医保发〔2019〕46号）、《关于完善金昌市城乡居民基本医疗保险市级统筹管理的意见》精神，制定本细则。

第二条 本统筹地区医疗保障部门及经办机构、参保居民、“定点医药机构”适用本细则。

第三条 城乡居民基本医疗保险基金的来源：

（一）财政补助资金；

（二）居民个人缴纳的医疗保险费；

（三）社会捐助的资金；

（四）保险基金利息收入。

第四条 城乡居民基本医疗保险费由各级财政和个人共同负担。

参保居民个人缴费按照当年省医疗保障局、省财政厅规定的标准执行。各级财政按规定对城乡居民基本医疗保险予以缴费补助。

城乡居民基本医疗保险费按年度缴纳，每年11月30日前参保居民应足额缴纳次年个人参保费用，享受缴费年度城乡居民基本医疗保险待遇。

特殊人群个人缴费部分经民政、扶贫、卫健、残联等相关部门审核确认后，由县、区人民政府负责全部或部分资助。

第五条 城乡居民基本医疗保险统筹基金的支付范围按照《甘肃省基本医疗保险药品目录》、《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》执行，其中，使用“甲类目录”所发生的费用，按城乡居民基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”所发生的费用，先由个人自付20%，再按城乡居民基本医疗保险的规定支付。超出规定范围和支付标准的医疗费用，城乡居民基本医疗保险不予支付。

第六条 所有参保居民住院治疗时，应按以下起付标准自付一定数额：一级医疗机构200元，专科医疗机构（民营医院）500元，二级医疗机构800元，三级（市内）医疗机构1000元，转院转诊3000元，自主转外就医5000元。

第七条 参保居民在定点医疗机构住院发生的符合政策范围和支付标准的住院医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基本医保基金按比例支付。一级医疗机构按90％比例支付，专科医疗机构（民营医院）按85％比例支付，二级医疗机构按80％比例支付，三级（市内）医疗机构按75%比例支付，转院转诊按60%比例支付，自主转外就医按50%比例支付。低于或等于起付标准的医疗费用由个人自付。

第八条 城乡居民基本医疗保险基金支付住院费最高限额为一个年度内3万元。

第九条 参保居民发生的基本医疗保险费用在治疗结束后通过城乡居民基本医疗保险结算管理系统与各定点医疗机构即时结算，参保患者只缴纳个人自付部分费用。

第十条 城乡居民参保患者住院和门诊慢特病费用按现行基本医保政策报销后，个人自负合规医疗费用超过5000元（不含5000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员，个人自负合规医疗费用超过2000元（不含2000元）的部分纳入大病保险，按比例分段递增报销，补偿基数为：0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。报销额度上不封顶。

（一）

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