城乡居民报销比例提高困难群众倾斜力度加大

《甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案（2018版）》解读

◆总体目标：有效降低个人自负医疗费用

《方案（2018版）》指出，整合现有大病保险政策体系，进一步提升大病保险保障水平，加大重大疾病患者和困难群体政策倾斜力度，大幅提高城乡居民大病患者报销比例，有效降低个人自负医疗费用，进一步缓解城乡居民因大病致贫、返贫问题。

◆筹资标准：按照人均65元标准统筹大病保险资金

2018年，参加全省城乡居民基本医保的参保人员，按照人均65元标准统筹大病保险资金。统筹资金从财政基本医保补助资金中安排，不增加城乡居民个人筹资额。

◆统筹层次：实行省级统筹

大病保险实行省级统筹,全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”的原则，享受平等的大病保险保障待遇和服务。

◆保障对象：全省城乡医保参保居民

大病保险保障对象为全省城乡医保参保居民。

◆保障范围：合规医疗费用超过大病保险起付标准

《方案（2018版）》指出，参保城乡居民住院医疗费用，以及符合省医改办、省卫生计生委、省人社厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（甘医改办发〔2017〕8号）规定的门诊慢性特殊疾病病种和治疗费用，按现行基本医保政策常规报销后，参保人员个人自负的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，予以再次报销。将无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金补偿范围，最高报销2万元。

8种情况不列入大病保险资金报销范围

《方案（2018版）》明确，8种情况不列入大病保险资金报销范围：（1）零售药店购药和门诊（不含门诊慢性特殊疾病）；（2）应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；（3）各类器官、组织移植的器官源和组织源；（4）超过省、市州价格部门规定的医疗服务价格收费标准；（5）新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用，如各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；（6）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；（7）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；（8）其他按国家和省级规定需要自理的费用。

保障水平：分城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病和城乡贫困人口两类

城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用超过起付线5000元以上纳入报销范围

《方案（2018版）》明确，全省参保的城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0至1万元（含1万元）报销60%；1至2万元（含2万元）报销65%；2至5万元（含5万元）报销70%；5至10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

城乡贫困人口大病保险报销起付线降低至2000元

《方案（2018版）》指出，大病保险对城乡贫困人口执行倾斜保障政策。农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元，超过起付线标准以上的部分为补偿基数。补偿基数0至1万元（含1万元）报销72%；1至2万元（含2万元）报销77%；2至5万元（含5万元）报销82%；5至10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

报销方式：大病保险报销起付线一年只计一次

单次住院个人自负合规医疗费用超过起付标准的，经办商业保险机构及时给予大病保险费用报销；单次住院的自负费用未超过起付线，于年内累计住院超过起付标准时予以报销。门诊慢性特殊疾病患者医疗费用于当年第三季度和次年第一个月分两次报销。大病保险报销起付线一年只计一次，不再按住院、门诊慢性特殊疾病、意外伤害等情形区分。年内累计未达到报销标准的，不得结转下一年度。

定点医疗机构：大病保险不再另行增设

城乡居民医保定点医疗机构即为大病保险定点医疗机构，大病保险不再另行增设定点医疗机构。由经办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，为参保患者提供便捷服务。

患者报销所需凭证：建档立卡贫困人口证明由扶贫部门提供

城乡参保居民入院时向医院提交参保证明、身份证明、银行账户等相关信息，出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报。城乡低保、特困供养人员需提供最低生活保障证、特困人员供养证，由民政部门负责资格审核。建档立卡贫困人口证明由扶贫部门提供。门诊慢性特殊疾病患者报销还需提供诊断证明、门诊病历，处方及医疗费用发票，基本医保门诊结算单等相关材料。基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保患者合规医疗总费用。

时间界定：从2018年起大病保险业务年度时间使用自然年度

为便于基本医保、大病保险政策衔接，从2018年起，大病保险业务年度时间，以及资金划拨和结算均使用自然年度，与基本医保保持一致。患者医疗费用发生时间界定以出院结算日期和门诊慢性特殊疾病就诊日期为准。

执行时间：方案自2018年6月1日起执行

本方案自2018年6月1日起执行。自本方案发布之日起，《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》(甘政办发〔2014〕187号)、《甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知》（甘政办发〔2017〕47号）、省医改办等六部门《关于印发甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）的通知》(甘医改办发〔2016〕1号)自行废止。既往政策与本方案不一致的，按本方案规定执行。

《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》解读

实施医疗救助兜底保障政策

《通知》指出，对建档立卡贫困人口个人自负合规医疗费用经基本医保和大病保险报销后，个人自负合规费用年累计超过3000元以上部分，由民政部门

通过医疗救助全部解决。医疗救助资金不足时，由省级财政予以弥补。

探索建立健康扶贫商业补充保险制度

鼓励有条件的地区探索健康扶贫商业补充保险试点，为建档立卡贫困人口购买健康扶贫商业补充保险，进一步提高建档立卡贫困人口的医疗保障水平。

6月1日起农村贫困人口就诊实行“先看病后付费”

《通知》指出，扩大“先看病后付费”覆盖面。按照分级诊疗管理规定，农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊，定点医疗机构不得收取押金。建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构就诊均不设起付线。从2018年6月1日起，农村贫困人口在省内各级定点医疗机构就诊实行“先看病后付费”。

城乡参保居民就诊实行“一站式”即时结报服务

《通知》要求，推行“一站式”即时结报。按照分级诊疗管理规定，农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用，相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务，患者出院时只交个人自负费用。从2018年6月1日起，全省城乡参保居民在定点医疗机构就诊实行“一站式”即时结报服务。

□兰州日报全媒体记者赵万山

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