消失的“大处方”,消失的“大处方”

方圆1.5公里，5个村庄，1861人的生老病死，临邑县翟家镇孙汉服中心卫生室的大夫许好山都有一定的 “发言权”——因为没有人比许好山更清楚他们的身体状况，甚至他们自己。

许好山时不时会给这些人打个电话，提醒一下该吃点什么药或者该做个什么检查了。远在天津、湖北、江苏打工的乡亲们，有个头疼脑热，也会给许好山来个长途，让他“隔空把脉”，开个处方。

许好山不是什么名医，更不是什么“圣手”，但是在这1861人心里，他就是最值得信赖的大夫，有什么病，不急着找大医院，却先找他断断。

这许好山给1861号人施了什么 “法术”，让这些人对他死心塌地的信任？

“不开‘大处方\’，全用‘基本药\’，替病人算计到‘蝇头小利\’；能吃药不打针，能打针不吊瓶，杜绝滥用‘三素一汤\’；变坐等为主动——主动入户送服务；定期随访‘重点\’病号。这么一来，想不让病人信任你，都难。 ”许好山道出原委。

“监控”下的处方权

从今年6月20日开始，许好山告别了靠卖药盈利的小诊所时代，“以药养医”的老模式也将不复存在。

之前，他从翟家镇卫生院得到的消息是基本药物制度将在全县范围推广，意味着各乡镇卫生院和村中心卫生室只能销售国家基本药物目录里的307种基本药物和山东省增补目录里的216种基本药物，并且全部实行零差率销售——进药花了多少钱，卖药就卖多少钱。

刚听到这个消息的时候，许好山不知所措。要知道，自己的小卫生室就指着卖药的利润维持，没有了这些，哪还有什么其他活路？

等到具体的考核《村卫生室实施基本药物制度（基本医疗服务）考核补助办法》出台，许好山才恍然大悟。

整个《办法》主要考核乡村医生提供基本医疗服务的数量、质量和满意度等情况。数量主要通过核准村卫生室购买基本药物和使用基本药物的数量得出，采购额和销售额越高，获得的补助越高。质量则主要考核是否合理使用基本药物，提倡先中后西、先口服后针剂的顺序用药，并且将基本药物分为三类，中药、口服药、针剂及大液体。中药按3%补助；口服药按15%补助；针剂及大液体按照2%补助。差异化的补助标准，自然引导着医生多用副作用小、价格便宜的口服药。同时，将患者满意度一同纳入考核体系以构成监督。

此外，县卫生局还建立了合理用药评审制，成立了合理用药专家委员会，定期对基层单位的处方进行抽审。同时规定，一般处方不得超过50元，门诊用药不超3天，慢性病用药不超7天，并把抗生素、激素使用率和输液率列入对基层医疗机构考核的重要指标，与医生绩效挂钩。另外，还开发设计了基本药物制度实施管理软件，从电脑上可以实时监控任何一家基层单位经营收入的数据，单个或多个药品使用情况，还可以看到任何单张用药处方信息。

“这套《办法》里提倡的用药原则很合理，很科学，还将保障乡村医生收入列入三大考核目标，损失的一块，由政府财政补齐，这样做比较务实。 ”许好山的疑团也慢慢解开了。

“引导医患合理用药是医改的核心，而合理用药的关键是医生。管好医生用药，既要有刚性的监督，又不能打击积极性。为此，县里每年拿出2000万元，将药价降低后造成的减收部分，通过政府买服务的方式补偿，这叫‘养事不养人\’”。临邑县卫生局局长杜久岭分析道。

对于此，翟家镇卫生院长张友国深有感触：“以前‘三素一汤\’滥用问题较为严重，实行基本药物制度后，改变了基层医院‘以药养医\’、‘以药补医\’的经营方式，医生回归医生角色，‘大处方\’不但开不出来，即使开出来，也得不到什么好处，开贵药的现象自然得到了杜绝。虽然药价取消了加成，减少了收入，但是通过提高新农合报销比例等措施，门诊量和住院人次明显增加了，基本填补了这块损失，而承担公共卫生服务政府给予的补偿，就成了天上掉的‘大馅饼\’。 ”

据统计，翟家镇卫生院门诊量、住院人次分别由实行基本药物制度前的每月1000人次、100人次，增加到现在的2000人次、150人次。

买来的服务

每个季度，许好山都要对5个村子里的慢性病、高血压、糖尿病、重症精神病患者以及65岁以上老人进行一次随访，一年4次，随访内容涵盖了查体、生活行为调查、用药情况调查等等，并且要当场给这些人提供“医生建议”。他还要对那里的常住儿童进行3次新生儿随访和婴幼儿查体，对孕产妇进行5次保健，3次产后随访，同时肩负着“大力宣传孕前口服叶酸对预防新生儿神经管畸形的好处”的任务。在翟家镇祝家村患高血压的吴元郭家中，记者就看到了一份写有病情稳定、按时服药、下次随访时间等内容的随访表。

从临邑县推行新医改以来，像许好山一样的乡村医生们，肩上多了一副提供公共卫生服务的担子。对于增加的工作量，许好山没有丝毫的抱怨，因为这已然成为他安身立命的根本。提供公共服务质量的多少与好坏，将直接决定自己的卫生室将获 得 上 级 主 管 部门——翟家镇卫生院提供多少补助。

在临邑县宿安乡卫生院，与院长办公室只有一墙之隔的公共卫生服务管理办公室内忙得热火朝天。工作人员正伏案将全乡2.6万人的查体结果进行归档，桌子上摞着一大堆准备发放的各式常见病宣传材料。而在工作人员身后，一长排档案柜被装的满满当当，里面包括了居民健康档案、慢性病管理档案、重性精神疾病管理档案等等。打开居民健康档案，内容不仅涵盖了生活饮食习惯、既往史、家族史、遗传病史等32大项60余小项，还把计划免疫、儿童保健、患者县外就诊、健康体检结果等动态资料进行了充实。

在杜久岭的办公桌上，记者看到一份2011年上半年各乡镇医院的考核表。考核包括基本医疗服务、公共卫生服务、新型农村合作医疗、乡村卫生服务一体化管理等7大类指标。其中，公共卫生服务分值达50分，占总成绩的二分之一。而另一份 《临邑县公共卫生服务项目半年考核标准》则为公共卫生服务制定了一套更为详尽的考核指标，内容多达35个小项。杜久岭一再提及的政府买来的服务，就蕴含在这35个小项目之内。

按照杜久岭的阐释，“政府买服务”的理念实际打通了临邑医改的全部脉络。当别人正纠结于基层医改如何破题，药品收益差额如何合理补贴的时候，临邑县干脆“一刀切”，将所有基层医疗机构全部纳入基本药物制度实施范围，基层用药全部零差价，把对药品收益的补助转到购买服务上来，谁的服务提供得多、提供得好，谁就拿的补助多。公共服务的补贴，成为基层医疗机构的主要来源。促使着基层医疗机构直接变身为公共卫生服务机构，走向公益，医生也转变成了老百姓的健康“保姆”，工作重点由医疗服务转移到了公共卫生服务上，确保了医改的社会效益最大化。

卫生院“新生”

许好山的小诊所位于临邑县翟家镇孙汉服村，名字带着浓厚的临邑色彩——孙汗服中心卫生室。

“加个‘中心\’，卫生室就不是简简单单的小诊所了。”经历过村级卫生室改革的许好山，对这件事情的意义理解得异常深刻。

2008年之前，全县有卫生室多达657家。据许好山的描述，那会儿，屋里有张桌子、包里有套‘老三件\’（血压计、听诊器、体温表），柜里有点常用药，就能开张干诊所。脑袋热了，打点退烧药，肚子疼了，给片氟派酸。看个病，一点准谱都没有，更别说发动他们搞卫生服务了。

为此，2008年临邑县做了个大动作，投资3600万元将全县657处卫生室整合为229处中心卫生室，卫生室前加个“中心”，每个中心卫生室分配方圆1.5公里的责任区，既提供医疗服务，也包揽了全部的公共卫生服务。明确要求村卫生室使用面积均在80平方米以上，并配有两名以上医务人员，且治疗室、诊断室、处置室、观察室、药房 “五室”健全，具有便携式消毒锅等33种必备医疗器械。还为每个卫生室配备了电脑，并与新农合报销比例系统实现联网。

经过“改良”的村卫生室，门诊量一下就增加了20%，卫生室的收入不降反升，医患之间开始建立良好的信任关系，更为重要的是把小病救治切切实实地截留在了社区。

而乡级卫生院的改变，用“重获新生”比喻，一点也不过分。

荣获2010年度“全国乡镇卫生院优秀院长”称号的张友国，他这几年的经历，堪称临邑乡镇卫生院发展的一个缩影。

2007年春，临邑县里公开招考4所乡镇卫生院院长。时任临邑县第二人民医院外科副主任的张友国，考取了翟家镇卫生院院长的岗位。

走马上任那一天，他满怀憧憬的前去报到，可是刚到卫生院的门口他的心就凉了半截：院里荒草长得齐腰深，几间破旧的房屋摇摇欲倒，偌大个院子里别说病人，连医护人员都看不着。

“院里原先有22名职工，这几年都给‘饿\’跑了，只剩下四五个人！”药房管理员小董向新院长汇报道。说是药房管理员，其实小董更像个看门的，因为药房里连一瓶药都没有，心电图机瘫痪，病床上一层灰。

那时候，翟家镇卫生院年营业收入还不足6000元。

4年前全县10个乡镇卫生院只有2个盈利，其余全部亏损，翟家镇就是亏损的一家。老百姓用打油诗描绘当时的卫生院“房子倒了，医生跑了，院长恼了”。 2005年新上任的临邑县卫生局局长杜久岭，曾围着翟家镇卫生院的破房烂瓦绕行许久，心情复杂。

为了“救活”这些卫生院，临邑县陆续投入2000余万元，新建改造了12处乡镇中心卫生院，并为卫生院招选了120多名医学专业毕业生。同时，在全县范围内公开选拔了8名卫生院院长——张友国就在这8名院长之列。还积极开展科室设置整合、人员竞聘上岗、分配制度改革等一系列举措，各卫生院工作人员的主动性一下子被激发了出来。目前，在全县12名乡镇卫生院长中，有1人被授予全国优秀乡镇卫生院长，有4人被授予全省卫生工作先进个人。

而张友国所在的翟家镇卫生院，年业务收入由不足6000元发展到年收入300多万元，增长了500多倍。

德州市卫生局副局长杨志保在临邑调研时，曾对临邑县的医改工作如此评价，临邑县从2005年的卫生院改貌，2006年的卫生院人事制度改革，2008年卫生室规范化建设，包括这几年的新农合精细化管理工作，都比国家提出的医改要求足足提前了3年。

□本报记者 任立松 本报通讯员 任清松 邢延明

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