四川重拳整治诈骗医保基金行为全省检查2213家医疗机构，发现1942家有违规行为

全省检查2213家医疗机构，发现1942家有违规行为 从2015年1月到2016年6月，广汉民爱医院用“阴阳处方”，虚增住院天数和用药量、转换病种、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金172.07万元。2017年12月，广汉市人民法院对此案下达刑事判决书，该医院负责人等4名人员获刑，其中业务副院长被判处有期徒刑二年，缓刑二年，并处罚金5万元。

“这是去年全省查处欺诈骗取医保基金违法行为的十个典型案例之一。”2月6日，在全省防范和打击医疗保险领域欺诈骗保专题新闻通气会上，省人社厅副厅长吴琦表示，在为期半年的专项行动中，省人社厅、公安厅、卫计委联合出击，对社会普遍关注的医疗保险领域欺诈骗保行为实施了有力打击。

从今年开始，全省将按年度、分阶段，对所有社会保险服务机构组织拉网式检查整治，集中三年时间，有效遏制医疗保险领域欺诈骗保行为。

案例点击/

11家民营医院 两年时间骗保5400余万

两年时间，11家民营医院通过各种方式骗取国家医保基金5400余万元。在新闻通气会上，省公安厅刑侦局副局长杨林对“11·28”特大系列诈骗医保基金案侦破情况进行了通报。

杨林介绍，涉案的11家民营医院分布在绵阳、内江、自贡、泸州等地，从2014年开始，医院以城镇职工和城镇居民医保定点机构为平台，在开通医疗保险网络直报后，由各家医院院长、董事、股东等犯罪嫌疑人授意下，通过开“阴阳处方”、虚假录入药品、替换药品、减少药品用量、虚增药品费用等方式，骗取医保基金5400余万元，给国家资金带来了巨大损失，造成恶劣的社会影响。

“接报后，省公安厅高度重视。”杨林表示，此案被列为“11.28”系列诈骗医保基金案进行挂牌督办。在省公安厅统一组织指挥下，各地专案组准确高效的完成了专案侦办任务，先后审查人员269人，刑事拘留59人，取保候审119人，逮捕21人，移送起诉77人。

目前，“11.28”系列诈骗医保基金案已侦查终结，相关涉案犯罪嫌疑人已进入起诉、审判阶段。

重拳出击/

检查医疗机构2213家 移送案件45件涉及106人

事实上，针对医保领域欺诈骗保行为的防范和打击，更多行动已经展开。

吴琦介绍，从2017年6月开始，省人社厅、公安厅、卫计委联合组织开展了为期半年的专项整治行动。行动针对抗排异和肾透析用药、治疗真实性问题，以及民营医疗机构的欺诈骗保行为，集中力量安排检查。全省共检查医疗机构2213家，其中，民营医疗机构1337家，占民营医院总数的60.42%；检查就医住院病历8336人次，对700多名参保人员的就医行为真实性进行核查。

受检的2213家医疗机构中，发现1942家有违规行为。随后，各地在专项检查的基础上对违规问题进行核查核实，对1182家医院进行处理，向公安和检察机关移送案件45件、涉及106人。全省还暂停42家定点医院医疗保险服务协议，解除7家定点医院医疗保险服务协议，涉及凉山、宜宾、甘孜、眉山、广元、自贡等市（州）；约谈259家定点医院，要求对存在问题限期整改。

各级人社、卫计、食药监、发改（物价）行政部门对存在违反行政法规的医疗保险定点机构进行行政处理、处罚。其中各级人社部门对130家定点医疗机构实施了行政处罚，罚款492.28万元。

吴琦透露，在行政处罚中，既有广汉市民爱医院这样的民营医院，又有乐山市犍为县人民医院这样的公立医院，还有泸州市合江县先滩中心卫生院这样的乡镇卫生院。

聚焦问题/

欺诈手法多种多样 民营医院成问题重灾区

总结整个行动，吴琦坦言，虽然专项行动取得一定成效，但是医疗保险领域欺诈骗保问题没有得到根本遏制，问题仍很突出，“具体表现在涉及范围大、利益驱动强、欺诈手法多、社会危害大。”

从分布上看，医疗保险定点民营医院是问题发生的重灾区，欺诈骗保问题极为严重；部分乡镇卫生院和公立医院利欲熏心，没有承担起应有的社会责任。一些医疗保险定点药店问题也很突出。

从手段上看，医疗保险定点医院超量售药、串换药品、虚假售药、虚记多记费用、挂床住院、超医保目录范围使用药品诊疗项目和医用材料、串换药械和诊疗项目、超医保协议支付标准等违规行为凸显，购销存不符问题尤为严重。

以“11·28”特大系列诈骗医保基金案为例，就有犯罪嫌疑人授意，通过医生虚开高价格药品及药量、减少病人药量、替换药品等方式诈骗国家医保基金达到586万元；还有通过私下授意和医院中层干部会议部署，利用医院与医保报销联网系统，以反复录入药品、虚增药品库存、随意开列电子处方方式骗取国家医保基金1724万元。

整治

集中三年时间拉网式检查整治

针对医疗保险基金监管的严峻形势，吴琦透露，全省将以医疗保险领域为重点，从2018年起，按年度、分阶段，对所有社会保险服务机构组织拉网式检查整治，集中三年时间，到2020年，有效遏制医疗保险领域欺诈骗保行为。

就在1月25日，人社厅会同公安厅、卫计委联合研究制定的《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知》正式印发。目前三部门正在全省范围内安排部署。

从预防和惩治两方面来看，将定期完善、充实医疗保险定点服务协议中的医疗服务监管内容，针对存在的突出问题，提高收取违约金标准，增大定点服务机构违约成本。建立医疗保险服务机构积分管理制度，实行末位淘汰和一票否决，完善定点服务机构退出机制。

联动监管机制也将进一步完善，在省本级、成都市医疗保险联动监管的基础上，依托全省异地就医智能监控审核系统，在2018年初步建立全省医疗保险监管联动机制，做到一地失信，全域受限。

值得注意的是，人社部门联合卫计部门将建立定点医疗机构和医务人员诚信档案，探索诚信情况与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩的办法。具体而言，人社厅将与省卫计委建立情况通报制度，对医疗保险定点服务机构作出的行政处理、处罚和医疗保险经办机构依据定点服务协议作出的处理，纳入省卫计委不良执业行为记分管理，与公立医疗机构财政补助、项目资金分配、薪酬总体水平、绩效考核、等级评审，甚至医院领导班子岗位调整、提拔任用挂钩。

华西都市报-封面新闻记者杜江茜

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