达州市城乡居民医保政策十问十答(三）

问题7：参保城乡居民申办了门诊特殊疾病，是如何报销的？

答：参保城乡居民在定点医疗机构因一类门诊特殊疾病发生的门诊医疗费用，属居民医保基金支付范围的，不计起付标准，限额内按60%的比例报销，二类门诊特殊疾病发生的门诊医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，按相应等级定点医疗机构的住院费用比例报销，只计算一次起付标准。如患有两种或两种以上一类门诊特殊疾病，可同时申办，只按支付标准最高的一种疾病支付。如同时患有一类、二类门诊特殊疾病，自愿选择其中一类申办。

21种一类门诊特殊疾病：

（1）甲状腺功能亢进或减退；

（2）高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）；

（3）Ⅱ型糖尿病；

（4）肝硬化失代偿期；

（5）再生障碍性贫血；

（6）精神病（重性精神病除外）；

（7）帕金森氏病；

（8）脑血管意外后遗症；

（9）慢性病毒性肝炎（丙肝除外）；

（10）心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病）；

（11）类风湿性关节炎；

（12）冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗；

（13）结核病；

（14）心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后；

（15）癫痫；

（16）慢性阻塞性肺疾病；

（17）小儿脑性瘫痪；

（18）支气管哮喘；

（19）原发性血小板减少性紫癜；

（20）肾病综合症；

（21）地中海性贫血。

15种二类门诊特殊疾病:

（1）恶性肿瘤；

（2）慢性白血病；

（3）红斑狼疮；

（4）器官或骨髓移植术后抗排斥治疗；

（5）血友病；

（6）重性精神病〔以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断〕；

（7）丙肝；

（8）脊髓空洞症；

（9）脊髓蛛网膜粘连；

（10）结核性脑膜炎；

（11）交通性脑积水；

（12）慢性肾功能衰竭门诊透析治疗；

（13）肝豆状核变性；

（14）普拉德-威利综合征；

（15）原发性生长激素缺乏症。

问题8：参保城乡居民患有高血压、糖尿病，但未达到门诊特殊疾病申办标准，其门诊药品费用怎么才能报销？如何报销？

答：需持本人社会保障卡、身份证，到参保地认定机构进行检查，由认定医师根据检查结果及“两病”认定标准进行认定。如有一年内高血压（糖尿病）相关检验检查报告等资料，可直接进行认定。认定次月享受“两病”待遇。“两病”认定机构为二级及以上定点医疗机构和有相应范围执业医生的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。

认定后在二级及以下定点基层医疗机构门诊或定点零售药店购药治疗，发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，报销比例为70%，高血压每年可报销200元，糖尿病每年可报销300元。同时患有高血压和糖尿病，每年可报销500元。

问题9：参保城乡居民产生的大额住院医疗费用，如何进行大病保险报销？

答：在一个保险年度内，单次或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过8000元部分，分段累进报销：8000元-50000元部分，报销60%；超过50000元-100000元部分，报销65%；超过100000元部分，报销80%，不设封顶线。

如果参保居民属于特困人员、低保对象，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。

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