全力守护群众“保命钱” 滁州市打击欺诈骗保工作侧记

本报记者张开兴通讯员叶青松

医保基金是老百姓的“保命钱”，其安全关系着每一位参保群众的切身利益。

今年以来，市医保局在市委、市政府和省医保局的坚强领导下，精心组织、周密部署，启动了打击欺诈骗保专项治理年行动。截至6月30日，全市共处理定点医疗机构和参保人员违规行为391起，其中暂停医保结算70家，解除协议3家，追回医保基金1220.07万元，追回金额位居全省第四，行政处罚金额位居全省第一，有效打击了医保违规行为，在全市范围内形成维护医保基金安全、自觉抵制违规违法行为的良好社会氛围。省医保局也因此先后两次专门发函对滁州市工作提出表扬。

打击欺诈骗保，滁州在行动

打击欺诈骗保的高压态势如何形成？关键在于监管。

进一步加强医保基金监管，今年以来，滁州市贯彻上级要求，制定出台打击欺诈骗保专项治理年工作方案，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

6月17日，滁州市开出首张医保行政处罚决定书，对安徽白米山农场原内设职工医院套取的医保基金329116.52元予以追回，同时按套取基金5倍予以处罚1645582.60元。

“以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。”市医保局工作人员表示，在此过程中，重点根据医疗保障法规文件及医疗服务协议管理内容，结合对“两定机构”的日常监管、风险评估、智能监控筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对医保基金使用情况开展专项治理。

从工作方案来看，针对医疗机构，滁州市对十类行为明确说“不”。主要包括通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等诱导住院行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等虚假住院行为；留存、盗刷、冒用参保人员医疗保险就医凭证（社会保障卡）等行为；协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗，开展家庭病床的镇区，家庭病床的治疗情况等项目。

维护基金安全，制度化推进

确保基金安全，根本在于制度化、规范化。

为全面落实全省统一的城乡居民医保制度，经认真组织测算，市政府出台了《滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》和《滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）》，市医保局同步制定《滁州市基本医疗保险定点医药机构服务协议范本（试行）》《滁州市医保举报线索管理暂行办法》《滁州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》等配套管理制度，同步积极争取人大立法，从医疗保险参保管理、待遇支付标准、协议机构管理办法、医保监管等方面细化政策和流程，使医疗保障各项工作在规范的轨道上运行。

制度有了，关键还需要日常的监管落地落效。

滁州市将全市监管区域划分为1230个网格，组建了乡镇（街道）医保管理员和村级（社区）医保监管信息员队伍，实现监管服务力量向基层倾斜、打通服务群众“最后一公里”。在全市范围内选聘了100名“两代表一委员”医保社会监督队伍，开展社会化监督，并在全省率先开通了“96355”医保举报和咨询专号。

与此同时，滁州市还充分利用大数据，努力做到让骗保者无处遁形。引入了医保智能监控系统，今年以来，已梳理违规信息13.12万条，涉及处罚信息6.82万条。下一步，滁州市将加快建设国家医保智能监控示范点、省级基金监管方式创新试点和省级DRG支付改革试点，尽快形成线上“互联网+监管”、线下依法依规稽核监管的全方位监管模式，确保群众的“保命钱”安全。

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