崇左市医疗保障局开展全市医保基金监管集中宣传月活动 投诉举报欺诈骗保行为 最高获奖10万元

医疗保障基金是百姓的“救命钱”，要专款专用。欺诈骗取医保基金的行为，最终损害的是参保人的切身利益。2020年4月1日至4月30日，崇左市医疗保障局根据国家医疗保障局和自治区医疗保障局的统一部署，在全市范围内组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。

一、什么是欺诈骗保行为？

1.借用他人医保卡住院包吃包住还返现行为涉嫌欺诈骗保。

2.医院通过各种形式诱导不具备住院条件的人去住院，可能存在虚构医疗服务、医保套现等行为，存在欺诈骗保的嫌疑。

二、欺诈骗保行为的四种主要类型：

（一）定点医疗机构的骗保行为有：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；

2.为参保人员提供虚假发票；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

6.挂名住院；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出等……

（二）定点药店的骗保行为有：

1.盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

（三）参保人员的欺诈骗保行为有：

1.伪造假医疗服务票据,骗取医保基金；2.将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；3.非法使用社保卡、套取药品耗材等、倒买倒卖非法牟利等……

（四）医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为有：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续；

2.违反规定支付医疗保障费用；

3.经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等……

三、如何举报欺诈骗保行为？答：发现以上四种欺诈骗保行为，可以通过以下3种方式进行举报：

（1）电话。国家医疗保障局举报投诉电话（010-89061396、010-89061397）；自治区医疗保障举报投诉电话：0771-12333-0；崇左市医疗保障局举报投诉电话：0771-7883821。各县（市、区）医疗保障局举报投诉电话：扶绥县医疗保障局0771-7534566，大新县医疗保障局0771-3625399，天等县医疗保障局0771-3523866，宁明县医疗保障局0771-8623125，龙州县医疗保障局0771-8830006，凭祥市医疗保障局0771-8524500，江州区医疗保障局0771-7826262。

（2）微信。进入国家医疗保障局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报。

（3）写信。将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局、自治区医疗保障局（南宁市星湖路35号）、崇左市医疗保障局（崇左市江州区金鸡路16号）以及崇左市各县（市、区）医疗保障局。

四、举报欺诈骗保情况属实，可获得奖励

2018年12月，国家医保局与财政部联合宣布，建立欺诈骗保举报奖励制度，提供欺诈骗保线索者最高奖励10万元。按照崇左市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法有关规定，对经查实的举报线索，按照涉案金额给予举报人一定比例的奖励金，最高奖励金10万元。

五、崇左市举报奖励标准：

根据崇左市医疗保障局崇左市财政局关于印发《崇左市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法（试行）》的通知规定，崇左市奖励标准为：

1.经查实，违法金额在10万元以上（不含）的，按涉案金额的4%给予奖励，最高奖励金额10万元；

2.经查实，违法金额在3万元以上（不含）、10万元以下（含）的，按涉案金额的2―4%给予奖励；

3.经查实，违法金额在3万元以下（含）的，按涉案金额的2%给予奖励，最低奖励金额500元；

4.举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实、避免医保基金损失的，可视情形给予200―500元奖励；

5.举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员提供可靠线索，可以在以上相应比例基础上增加一个百分比奖励。合计后奖励金额不超过10万元。

延伸阅读：

崇左市医保基金监管工作主要成效

一、开展打击欺诈骗保工作

2019年，崇左市医保局根据国家和自治区有关打击欺诈骗保维护基金安全工作部署，及时成立“崇左市开展2019年打击欺诈骗保专项治理工作领导小组”，组长由局党组书记、局长赵登飞担任，副组长由局党组成员、副局长冯发辉、黄飞跃担任，成员由4个科室负责人担任，办公室设在基金监管科。崇左市辖区7个县市区相应成立领导小组，开展基金监管专项治理工作。崇左市共检查143个定点医疗机构，检查371个定点药店，发现定点医疗机构存在违规行为35个，拒付基金费用325.45万元（其中，崇左市医保局查处5个违规医疗机构案件，拒付违规医保费用225.28万元）。发现定点药店存在违规行为13个，拒付基金费用0.65万元，退还患者费用2.26万元，暂停服务协议1个月整改的3家，暂停服务协议2个月整改的4家，暂停服务协议3个月整改的3家，并对违规定点医疗机构进行约谈。

二、开展百日攻坚工作情况

根据自治区工作部署，崇左市医保局和市卫健部门开展“崇左市打击欺诈骗保、整顿医疗乱象“百日攻坚”专项行动，成立“崇左市开展2019年打击欺诈骗保专项治理工作领导小组”，组长由崇左市医保局党组书记、局长赵登飞担任，副组长由市卫健委副主任梁修深、市医保局副局长黄飞跃担任，成员由两个部门相关科室负责人担任，办公室设在崇左市医保局基金监管科。崇左市辖区7个县（市、区）相应成立领导小组，开展专项治理工作。11月5日召开全市专项行动部署会，要求全市143个医疗单位进行自查自纠，发现并清退311万元，同时我们组织医保专家对全市全面检查，重点对崇左市19个二、三级医院进行检查，发现疑似违规金额603万元，目前正在处理中。

三、崇左市举报案件处理情况

自2019年9月1日起，崇左市实施打击骗取医疗保障基金行为奖励（暂行）办法以来，全市共收到举报案件21个（涉及市直医院、大新、凭祥、江州区、扶绥等），经核查都进行了处理，其中有一件向公安部门报案，并立案，20件案件涉及违规金额15.44万元，共拒付医保基金15.44万元，处罚1万元，根据崇左市举报奖励办法，有18个案件的举报人得到了奖励。

相关链接

《中华人民共和国社会保险法》：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

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