健康基石·成都优秀家庭医生团队评选 参评团队展示 温江区金马镇中心卫生院： 做实做细家庭医生团队签约服务 切实提高群众获得感和幸福感

温江区金马镇中心卫生院（以下简称“卫生院”）是一所集医疗、预防和保健为一体的综合性乡镇卫生院，主要承担温江区金马镇、“海峡两岸科技产业开发园”及周边地区4万多人口的基本医疗和基本公共卫生服务。

卫生院于2011年5月在温江区率先启动家庭医生服务，目前拥有申化林、胡晓英、黄成勇3个家庭医生团队。自成立以来不断优化家庭医生团队人员组成，每个团队除了1名全科医生、1名社区护士、1名中医师、1名公卫医生外，还包括1名乡村医生和村（社区）卫计专干。目前签约管理高血压患者2030人，糖尿病患者 968人，孕产妇807人，0~6岁儿童1270人，残疾人207人，严重精神障碍患者112人，贫困人口96人，计生特殊家庭21人，肺结核患者9人，65岁以上老年人2921人。

家庭医生团队服务内容

（一）责任医生与辖区居民签订《温江区家庭医生签约服务协议书》。

（二）对签约居民进行一般性身体健康检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、心肺听诊和血糖等。

（三）对65岁以上老年人的生活方式和健康状况进行评估：包括身体锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病的症状、治疗及目前用药等情况。

（四）按《国家基本公共卫生服务规范》（2017年版）要求，每年为辖区65岁以上老年人、贫困人口、严重精神障碍患者等重点人群进行免费健康体检，包括血常规、血糖、心电图、B超、肝肾功能、血脂血糖等。

（五）根据评估结果制定个体化干预计划并给予健康指导及疾病用药指导。

（六）接受签约家庭成员就诊预约，为签约家庭提供社区基本诊疗护理服务，提供医联体内各医学专科专家的转介、转诊服务。

家庭医生服务重点人群

“重点人群”即对家庭医生的管理有真正需求的、愿意签约、愿意让家庭医生对其进行管理的人群，包括0~6岁儿童、孕产妇、高血压及2型糖尿病人、严重精神障碍患者、65岁以上老年人、贫困人口、肺结核患者、残疾人等。

0~6岁儿童健康管理

通过对0~6岁儿童健康管理，辖区内不同年龄阶段儿童各项健康指标均位居全区前列，为小朋友们健康快乐的童年生活护航。

孕产妇健康管理

通过对孕产妇的健康管理，辖区内近十年未发生一例孕产妇死亡案例。医护人员上门到产妇家里进行体检和健康指导，保证产妇的恢复和新生儿健康。

高血压、2型糖尿病人健康管理

通过对高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理，让辖区内的慢性病患者的病情得到稳定控制，特别是有效减少了脑卒中等致残疾病的发生，极大减轻了病人的经济负担和社会负担。

严重精神障碍患者健康管理

通过对严重精神障碍患者的健康管理，辖区内所有严重精神障碍患者都得到及时救治，未发生一例伤人或自残事件，部分病人病情稳定后还能够从事一定的家务劳动。

肺结核、艾滋病人健康管理

通过对肺结核、艾滋病人的管理，辖区内的所有肺结核、艾滋病人都能获得正规全程的免费药品治疗；特别是对青少年进行日常艾滋病防治知识宣传，为艾滋病零传播的工作目标奠定坚实基础。

残疾人健康管理

通过对残疾人的管理，特别是专业人员每月上门为残疾人员提供康复指导，让残疾人真正感受到家庭医生工作的好处。

特/色/服/务

三级医疗联动

加入四川省人民医院温江区医联体，医联体专家根据签约慢病患者个体情况制定或指导家庭医生团队调整治疗方案，为慢病患者提供一站式的分级诊疗、持续跟踪、动态管理医疗服务新模式，实现让群众在家门口就享受到三级医院的优质医疗服务。

“互联网+”将医生请进居民家

为了方便居民更便捷地接受健康服务，卫生院帮助居民在家里电视上设置了视频设备，居民在家即可与家庭医生“面对面”沟通交流，通过居民描述自身症状，家庭医生就可现场给出医学建议，努力实现“全天候服务无间断、全方位服务无盲区、全过程服务无间隙”。成都商报记者 王欢

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