一个医联体“样板间”的三年打造路

从2015年开始，成都“样板间”式的新型医联体模式，开始在蒲江实践。新型医联体采用1+1+X+N模式，即一所城市三级医院、一所县级公立医院、X个乡镇卫生院、N个村卫生室组建的医疗服务体系。制图/张雁

□本报记者 左杉

8月6日，四川省下发《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》，要求今年10月底前各地要启动医联体建设工作，今年基本搭建医联体制度框架。

一直以来，不少地区都存在大医院一号难求、小医院门可罗雀、农村百姓看病难的问题。从2015年开始，四川省各地纷纷开启医联体模式探索，形形色色的医联体如雨后春笋般涌现。

作为成都市区域医联体首个试点的“成都市第三人民医院—蒲江医疗联合体”，自成立以来，就备受外界关注。三年来，这个医联体“小步快跑”，稳步发展，县域内百姓就诊率达93.13%，被业界号称医联体建设“样板间”。那么，周边百姓到底从中感受到了哪些由医联体建设、分级诊疗探索带来的变化？8月4日，记者带着问题深入探访。

名词解释·医联体

医联体是医疗联合体的简称，是指在保持资产归属关系、行政隶属关系、财政投入渠道不变的情况下，由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向医疗资源共享、分工合作所形成的医疗机构联合组织。

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医联体给基层带来什么？

慢性疾病医疗下沉基层

今年53岁的寿安镇村民陈东，被查出患有高血压5年多时间。

2014年，陈东到蒲江县人民医院办理了门诊特殊病手续（以下简称门特）。从寿安镇到县医院有10公里，每个月开药、抽血、随访等等至少得往返跑三次，“每次一来一回，再加上挂号、排队等等，大半天的时间就没了。”

去年3月，陈东发现平日所需服用的两种降压药和一些维护血管的药品居然在寿安镇公立中心卫生院就能购买，而且在费用上面还能节约一大截。第一季度结算的账单更是让他乐开了花：一个月下来连治疗加检查，报销后自己仅支付了16元，“钱少给了，人还不用跑得那么辛苦！”

今年1-6月，像陈东一样从县医院转到寿安镇公立中心卫生院的门特患者已达163人。据统计，该院门特患者已结算149人次，慢性疾病患者（以下简称慢病）办理门特后所花费用均有大幅下降。

门特下沉，这种模式创新的背后，是“成都市第三人民医院—蒲江医疗联合体”的成果之一。从去年2月开始，该县梳理《医联体内慢病用药目录 （第一批）》，囊括51种慢病患者最常使用的药物品规。按照这份目录，无论患者是在医联体内的市、县一级医院，还是到就近的乡镇一级基层医疗机构，其购买到的慢性病药品都是一致的。

建立双向转诊绿色通道

蒲江县卫计局医改办主任黎力介绍：“在医联体工作推开后，慢病患者在基层首诊、后续在基层治疗管理，如遇到病情变化需要上转时，都会有医联体转诊绿色通道作支撑。”

2016年8月3日晚，64岁的长秋村村民廖德贵胸痛难忍被送入蒲江县人民医院急诊。心电检查结果被同步传送到成都市第三人民医院，两级医院同时确诊他为急性心梗，病情危重。次日清晨，通过医联体绿色通道，廖德贵在转院到市三医院的当天早上即完成了手术。目前，后续复查等在县医院即可完成。

“完善的转诊体系，是对患者生命的有力保障。”成都市三医院院长赵聪表示，为了能实现顺畅的转诊，医联体内的机构可谓多措并举。除了在成都市三医院24小时服务中心、急诊科开设全科病房以及在县医院建立 “转接诊中转病区”、基层医院建立“转诊病房”外，还独立开发了“转易转”双向转诊手机APP，创建医患间沟通、医院间协同、医生间协作的新模式，逐步实现线上健康咨询、预约挂号、双向转诊、移动会诊、远程联合门诊、远程查房等。

数据统计，截至2017年6月，医联体内上转病员1606名，下转病员1221名，下沉管理慢病患者4103名，实现老百姓在基层 “看得准病”“看得好病”。

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医联体是如何“联”起来的？

1+1+X+N模式打造成都医改“样板间”

2015年7月，在成都市委、市政府的重视下，在成都市卫计委的指导下，“成都市第三人民医院—蒲江医疗联合体”正式成立，这也是成都首个区域试点的医联体。在反复的调研构思下，成都“样板间”式的新型医联体模式开始在蒲江实践。

所谓1+1+X+N模式，即一所城市三级医院、一所县级公立医院、X个乡镇卫生院、N个村卫生室组建的医疗服务体系。在“成都市第三人民医院—蒲江医疗联合体”中，即以市三医院为牵头医院，县医院为枢纽医院，纵向整合并带动蒲江县域内“N”个基层医疗机构，形成人、财、物的统筹管理，明确各级医疗机构功能定位和医联体内职责分工，实现人才上下流动、资源下沉共享、学科错位发展、分级诊疗协同服务。

数据显示，今年上半年，蒲江县级公立医院急诊增幅达6.83%、住院人次增幅达7.12%；县域内就诊率已达到93.06%，医联体的效果已经显现。

一体化管理把先进经验带到基层

有了1+1+X+N模式做支撑，那么，在“成都市三医院-蒲江医疗联合体”的合作体系中，市、县、乡镇三级医疗机构究竟是如何做到协作同步、一体化管理？“这得多亏了医联体一体化管理体系。”赵聪表示。

首先，2015年，成都市第三人民医院牵头制定了医联体章程、分工协作制度等13个基础性文件，并建立医联体管委会。其次，推行“部联体”“科联体”工程，即由市三医院重要职能部门负责人分别担任医联体内部管理协调部门负责人；由市三医院的科室主任分别担任医联体内大科主任，县医院相应科室主任担任大科副主任。通过优质的医疗人力资源 “逐级下沉”的管理模式，三方协作统一协调大科内部人力和床位资源，统一培训考核、统筹发展。

在“管理一体化”制度保障下，基层医院的业务量迅速提升。2016年寿安镇公立中心卫生院总诊疗人次达10万人次，住院人次近6200人次，同比增长20%。

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医联体能否解决百姓看病难问题？

各地医联体实践如火如荼

大医院与社区医院牵手成立医联体，近年来可谓成为潮流。

省卫计委相关负责人表示，过去大医院每年对小医院也有帮扶任务，但多是政府指令性的“对口支援”，双方并未形成共同的利害关系。而医联体的发展目标就是要逐步建立基层首诊、分级医疗、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。从这个角度来说，医联体合作相对也更加坦诚、深入、务实。

记者在采访中了解到，目前各地纷纷探索实践的医联体模式分为三种。第一种类型为紧密型医联体，如蒲江模式；第二种类型为松散型医联体，即医院之间没有人事、行政管理权，只有医疗服务的共享共建，如成都中医药医联体联盟；第三种类型是介于紧密型和松散型之间的，目前正在探索的半紧密型医联体。

医联体发展遭遇问题和瓶颈

医联体的好处显而易见，但发展中也存在一些问题和瓶颈。

通过医联体互动，虽然短期内提升了基层医疗机构的诊疗水平，但仍未根本改变基层医疗的一些现状。就寿安镇公立中心卫生院而言，虽然通过政府大量投入，设备已经更新，可以做彩超、心电图、酶学等先进医疗检查，但是对于检查结果，该镇的检验医生却无法进行准确鉴别，只能通过视频远程诊疗，让远在成都的市三医院检验科进行鉴定。

“虽然，可以远程看彩超结果，仍然很不方便。有时候结果鉴定出来需要一两天时间，我们医生手里拿着B超结果，却无法给病人开药做治疗。”寿安镇公立中心卫生院的外科医生刘靖无奈地说道。

此外，医联体还有许多环节需要进一步细化。比如，今年1月，从蒲江县人民医院挂派交流到寿安镇公立中心卫生院的刘靖医生，每个月的绩效工资部分由寿安镇公立中心卫生院负责。每个月，刘靖主刀的手术量比在县人民医院增加30%，而绩效收入却减少了1000元。“乡镇医院确实有自己的实际困难，我也担心万一哪天政策没有了，这些优秀的医生能否留下来。”寿安镇公立中心卫生院副院长吴波对记者说。

记者手记

各方合作共赢 才能可持续发展

在当前大环境下，医联体能大大缓解大医院像 “战场”、小医院门可罗雀的尴尬局面。大医院对小医院实行技术帮扶、人才培养、学科建设、医院管理等全方位帮助，可在很大程度上解决基层医院技术水平不高、群众家门口“看病难”的问题。

医联体虽然好处多多，但也存在不少弊病。

首先，对于大医院而言，长期派驻骨干医疗资源，不仅影响了正常门诊服务，而且在扶持基层的过程中，必然损失不少人力财力。显然，大医院单方面的一味“付出”必然会有所“疲劳”。

第二，对于优秀的医生而言，短时期在基层坐诊，无论从医疗技艺提升，还是个人收入，都难以享受与城市同等的待遇。长期以往，难免会产生倦怠情绪，工作积极性将会受到影响。

因此，如何协调大医院、基层医疗机构、医生、百姓等医联体中关键性各方的利益，制定合理的机制体制，使得各方获益，让医联体长期发挥解决百姓看病难的作用，让基层医院自身强壮筋骨，留住病人。

从这个方面来说，医联体真正要“联起来”还有长的路要走。

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