来自成都市第三人民医院-蒲江医疗联合体的调查——闭环服务是怎样形成的？

“闭环服务”，这是在推进分级诊疗过程中，出现于“成都市第三人民医院-蒲江医疗联合体”中的新词汇。

顾名思义，所谓“闭环服务”，即指在乡镇（社区）、县、市三级医疗机构内部提供的医疗服务，病人通过上下转诊线路构成一个闭合环，不需要走出医联体便能享受到医疗资源整合所带来的便捷、高效的服务。

市三医院-蒲江医联体成立于2015年7月。按照《成都市开展区域医联体建设试点工作方案》，成都市卫计委将蒲江确定为区域医联体试点县，积极探索建立群众信任的基层首诊、分级诊疗、双向转诊的机制。蒲江县县委、县政府高度重视，成立了专项工作推进领导小组。医联体通过一个季度的运行，“闭环服务”这个新词汇逐渐凸显出来，受到蒲江群众的认可。

“闭环服务”其实是该医联体通过一系列推进措施最终要达到的目的，那么，为什么要成立医联体？医联体究竟是如何运作的？它通过怎样的方式或手段破解基层群众“看病难、看病贵”问题？又是如何让基层群众信任并依靠基层医疗机构？近日，本报走进该医联体展开调查。

闭环服务

在枢纽带动下病人顺利上下转诊

10月4日，国庆大假中段，人们正在幸福地享受假期，但蒲江县青康街66岁居民张光荣的子女们却没那么幸运，父亲的突发疾病让他们不得不中断假期。

这一天，张光荣老人突然出现右手右脚乏力，这一异常症状引起家人的重视。青康街距离蒲江县人民医院很近，老人很快就被送到医院看急诊。医生检查后排除了颅内出血，但需要进一步通过核磁共振成像检查确定是否有血栓，如果有血栓，3.5小时内是溶栓的黄金时间。但蒲江县人民医院不能做核磁共振成像检查，于是，该院立即和成都市第三人民医院取得联系，告知有个急诊病人必须转诊到该院并做相关检查。

救护车呼啸着从蒲江奔向成都，抵达后，通过绿色通道，张光荣快速做了相关检查，结果显示，老人患有急性脑梗塞，右侧大脑中动脉闭塞。针对他的情况，市三医院神经内科专家采取对应治疗措施，控制病情发展。在市三医院住院10天，老人病情稳定了，他被医院转回蒲江县人民医院持续进行脑梗塞的后期治疗，在药物治疗后，该院医生还将为他进行康复治疗。

危急重症，从蒲江快速转到市三医院，进入病情稳定期，又被下转回蒲江县人民医院，在县级医院与城市大型三甲医疗机构之间的一上一下转诊，不仅让老人生命安全得到充分保护，而且大大节约了医疗费用——县医院和三甲医院的收费是存在较大差额的。老人的家人说，回到县医院，离家近，照顾起来也很方便。

蒲江县人民医院不仅和市三医院双向转诊，同时也和县域内的公立乡镇卫生院进行双向转诊。

在寿安公立中心卫生院，我们见到了63岁的病人龙利华。她家住寿安镇长秋乡，10月5日那天，她不慎摔倒，在卫生院检查后发现有蛛网膜下腔出血和颅骨骨折，卫生院不能处理这种级别的病情，立即将她转到蒲江县人民医院治疗。在县医院治疗一周之后，病情进入稳定期，她又被转回寿安公立中心卫生院接受康复治疗。尽管转回基层，但县医院的医生依然会对她进行跟踪，并指导卫生院医生开展治疗。“我的儿子在附近厂里上班，在县医院没有人照顾，转回来方便多了，县医院和卫生院的医生都在关心我，儿子下班也能来看我，治疗费也低了。”龙利华对这种上下转诊非常满意。

不难看出，在双向转诊过程中，蒲江县人民医院所起到的是一个枢纽作用，他们不能解决的疑难重症病人，立即上转到市三医院，而乡镇卫生院转来的病人，经过治疗进入康复期后再转回乡镇卫生院。而病人，在枢纽的承上启下作用下，于上、中、下三级医疗机构中顺畅流动，各自的功能得到充分显现，医疗资源得以均衡利用。这上下一条线，则形成一个闭环，“闭环服务”即源自于此。

之所以称为“闭环”，它的“闭”体现在病人的双向转诊总是发生在医疗联合体成员单位之中，因此，在调查中，“成都市第三人民医院-蒲江医疗联合体”出现在我们视野之中。

全面托管

县医院快速提升了，然后呢？

不论是从蒲江县医院上转市三医院又转回来的病人张光荣，还是从寿安公立中心卫生院转入蒲江县人民医院又转下的病人龙利华，他们对双向转诊的满意，最重要的是建立在对作为枢纽作用的县医院的满意基础上。县医院为何能够取得群众的信任？

刘兴跃，蒲江县政协常委，他用自己观察并了解的事情作出了解释：“只要你县医院有水平、有能力，群众就相信你，愿意把健康托付给你。”但他说，在2011年前，蒲江的老百姓看病，基本上都不会留在本地，要么直接到成都，要么去周边的邛崃、新津等地。“为什么？县医院技术落后、设施陈旧，都认为它看不好病啊！”他说，就连单位体检，都舍近求远选择成都的医院。

但事情从2011年开始发生转折性变化。为了推进优质医疗资源下沉，促进医疗资源合理利用，并提升基层医疗服务能力，那年1月，成都市医院管理行政部门与蒲江县人民政府签订了成都市第三人民医院全面托管蒲江县人民医院的框架协议，通过派驻管理团队和专家团队，对县医院进行大刀阔斧的改革。

在市三医院管理团队和专家团队进驻后，先后投入4200万元分批次购置了大量先进仪器和设备，极大提高了临床诊断的准确性和高效性，并建立重症医学科（ICU）、血液净化室、新生儿病室等9个科室，将原外科、内科细分为7个二级亚专业。与此同时，在市三医院专家的大力支持下，县医院开始打造县、市重点专科，其中市级重点专科重症医学科建设项目，成功打造了蒲江县医疗卫生行业第一张市级重点专科品牌，实现了蒲江县卫生系统市级重点专科零的突破。

市三医院陆续派驻管理和专家团队100余人常驻蒲江县人民医院指导工作，部分专家已经驻扎4年之久。在他们的大力扶持下，县医院的技术水平和服务能力快速提升，人民群众对县医院重新产生信任，原来流失的病人纷纷回流。

但现实问题是，若只是县医院服务能力实现提升，在蒲江县域内，最终可能呈现的结果是“一家独大”，作为最基层的乡镇公立卫生院、社区卫生服务中心，他们同样会因服务水平低下面临门可罗雀的景象。国家推行分级诊疗政策，目的就是要通过“强基层”，让普通疾病患者回到基层。

基层如何“强”？怎样让普通疾病患者回到基层？今年7月，成都市卫计委将蒲江确定为区域医联体试点县，积极探索建立群众信任的基层首诊、分级诊疗、双向转诊的机制。随着医联体的建立，蒲江县域内松散型的医疗机构变成了紧密型。

原来各自为战的基层医院将如何紧密起来？它能给基层患者带来什么呢？

松散变紧密

“1+1+N”能带来什么？

前文所提到的63岁患者龙利华在蒲江县人民医院治疗进入康复期后，同意转诊回寿安公立中心卫生院进行后期的康复治疗，不光是因为卫生院费用低、家属照顾方便，更让她看重的，是安全。试想，如果病人对卫生院的医疗技术水平放心不下，内心缺乏安全感，他们能够同意转回去吗？

龙利华的安全感来自于哪里呢？来自于市三医院-蒲江医联体成立后，医联体内部所建立的一种新型服务体系，该体系被命名为“1+1+N”，即：作为医联体牵头单位的成都市第三人民医院+作为枢纽单位的蒲江县人民医院+蒲江县域内作为网底单位的乡镇公立卫生院或社区卫生服务中心。

这是一种对医疗资源进行纵向整合的模式，简单来说，就是市三医院用技术支持和管理支持提升蒲江县人民医院服务能力；蒲江县人民医院自身提升的同时，通过资源下沉带动乡镇卫生院和社区卫生服务中心的服务能力。

为了尽快带动提升网底医院，医联体内专门成立了管理委员会，管委会下设四个部门，分别是：诊疗协作部、质量评价与培训部、设备信息部和财务绩效部；而四个部门之下，还有7大医学科室从上贯穿到下，为基层提供技术支持，它们分别是：内外、外科、妇科、儿科、急诊科、中医科和医技科室。医联体以管理为纽带，以章程为规范，以技术、人员、流程、信息、设备方面的业务整合为切入点，以点促面、先易后难，由浅入深地逐步迈向全覆盖，无缝实现“1+1+N”运作模式的推进。

如果上述表达读起来有些难以理解的话，那么，蒲江县人大代表、大塘公立卫生院院长李伟的一段话可以生动而清晰地阐述出来：“上级医院通过各个专科的扶持让我们实现服务能力的提升，对于扶持我们的上级医生或管理者，我们是一个整体，是要接受管委会考核的，我们的绩效奖与考核挂钩，在这种紧密的合作下，他们不付出不行，我们不努力也不行。”

正是这种相互制约的考核制度，将医联体成员单位捆绑在一起，最终将原本松散的医疗单位，变成紧密的整体。而按照制度设计，这个医联体要实现的，正是这种跨行政隶属关系、跨资产所属关系的新型医疗服务体系。

李伟说，大塘公立卫生院负责拍片的技师因为缺少外出进修学习的机会，技术较差，拍出的片子质量不好，有时无法为医生的诊断提供依据。“医联体成立以后，市三医院和蒲江县人民医院放射科的专家曾几次到我们医院，现场对技师进行指导培训，教他如何给拍片的病人摆体位、调整角度，技师的水平迅速提升，现在拍出的片子质量很好，病灶位表现得非常清晰，可以让医生很轻松地作出诊断。”李伟说，原来因为拍不好片子，病人不得不到上级医院拍，现在病人不用走了，“在乡镇卫生院拍一张DR片是36元，县医院是50元，而到三甲医院是60多元，对比费用，病人肯定愿意留下来拍。对病人来说，这就是‘1+1+N’带来的最直接的效果之一。”

确如李伟所说，拍片仅仅是“1+1+N”带来的效果之一，在基层，全科医生各方面专科诊治能力的提升，普通疾病能够顺利得到有效治疗，让病人感觉安全了，遂选择留下。新型医疗服务体系的建立，犹如在上游的水库打开了一道闸门，汩汩清泉开始灌注进下游干涸的土地，从而让这片土地焕发出勃勃生机。

“三通”机制

“通”出了怎样的效果？

按照市三医院-蒲江医联体的推进计划，目前有4家乡镇公立卫生院被纳入首批医联体成员单位，而该县共有13家网底医院，“我们将分期推进，预计在明年底以前所有网底医院将全部纳入医联体管理。”蒲江县人民医院常务副院长曾雪峰说。

“1+1+N”让松散变为紧密，因紧密而浑然一体，目前基层患者已经感受到的是，一踏进市三医院-蒲江医联体任何一家成员单位，就能够深刻地感受到城市大型三甲医院提供的服务无处不在。“这就是‘三通\’的力量。‘三通\’是医联体实现优质医疗资源纵向流动，提高医疗服务体系整体效率的一种重要机制。”曾雪峰说，基层病人的安全感很大程度上即来自这里。

“三通”，这是我们在调查中再次听到的一个新词，它所代表的是优质医疗资源下沉过程中三个不同的层面，即：“人通”、“医通”、“财通”。“人通”，是指人才的上下流通，在医联体内，上级医院不仅要通过长期驻点、短期工作、不定期支援等多种形式对蒲江县医院开展业务指导，而且下级医院必须按需求安排人员到上级医院进行挂职锻炼、进修培训。“医通”，是指医疗服务流程和医疗技术的上下贯通，并在医联体内建立医疗质量贯通机制，这意味着基层患者将享受到标准化、规范化的医疗水准。“财通”，是指医联体内部对服务能力、运行绩效、社会公益性的考核，通过考核进行绩效分配，从而将大家的利益捆绑起来，以促进基层医疗机构服务能力的快速提升。

“三通”究竟“通”出了怎样的效果？不妨让我们通过与基层患者最具直接利益关系的“医通”来作一次观察。

10月16日上午11:00，蒲江县医院。神经内科主任陈家林和医生陈丽走进远程会诊中心，他们坐到电脑前，打开视频，市三医院神经内科专家周弋人已经等在那里。两级医院的专家通过远程方式，为一名29岁的周姓病人进行会诊。该病人正在蒲江县人民医院住院过程中，反复出现视物成双、左侧肢体麻木、走路不稳等症状，持续时间约数秒钟到数分钟，且发作时间、地点不定。从上午11点到12点，专家们研究病人的症状、病史以及检查检验数据，制定出一套科学的治疗方案。“如果在以往，类似的病人只能转向上级医院治疗，而现在，他们用不着转院，在县医院便能享受到城市三甲医院的服务。”陈家林说。

远程会诊只是医联体信息平台建设中促进“医通”的一项内容。信息系统的对接，让基层医疗机构可以直接将病人的影像资料传输给上级医院出具诊断报告，而远程心电传输通道的打通，让基层心脏病患者的心电图通过网络直接传输到市三医院“远程心电中心”进行诊断，专家网络指导县、乡两级医疗机构为病人展开治疗。

“现在病人感到方便多了。”大塘公立卫生院院长李伟说，该镇距离蒲江县城20公里，看似一段很近的距离，可由于通往县城的公交车总是走走停停上下客人，如果进城看病，路途上需要花费至少1个小时，对于病人来说，如果在乡镇公立卫生院能够解决疾病是最好的。“现在这一愿望基本实现了。”

回到“闭环”

系统支撑上下转诊全程通畅

市三医院-蒲江医联体“1+1+N”这种新型服务体系在“三通”机制的促进下，已经沉寂多年的基层医疗机构正在焕发出生机，基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务新格局正在形成。在更深入的调查中我们发现，在这个医联体内，除了作为枢纽的蒲江县人民医院在起着承上启下作用外，市三医院为推进双向转诊而设立的“24小时服务中心”还起着效率加速器的作用，通过这个加速器，医联体的服务流程得以快速贯通，只需要一个预约，“24小时服务中心”就可将上转病人所需要的科室、专家、床位等等一切准备妥当，病人一抵达医院，便直接进入救治流程。

王颖是“24小时服务中心”主任，她介绍说，按照分级诊疗的制度设计，作为大型三甲医院的市三医院承担的是危急重症患者的救治，而在医联体内，将优先满足转诊上来的患者。“有病人需要转诊，蒲江县人民医院直接与我中心取得联系，我们马上将病人的信息传递到相关专科，让他们做好迎接病人的准备。如果病人需要大型检查，我们则会同时联系医技科室，为病人的检查开辟出一条通道。”

众所周知，作为优质医疗资源的市三医院，平日里就人满为患，枢纽医院有病人需要紧急上转，而病房床位紧张暂时不能腾出床位来，这该怎么保证上转病人的及时救治？为解决这一问题，市三医院专门在急诊设置了全科病房，该病房共有10张床位，用来接受转诊患者。急诊科副主任项涛说，全科病房作为转诊病人进入专科病房的一个过渡，急诊接手后，在做到及时抢救维护生命安全的前提下，将请专科医生介入会诊，共同制订治疗方案，专科病房一有床位，马上将病人转入。

在医联体内，上转系统包含了“24小时服务中心”、全科病房以及绿色通道，而下转系统同样是医联体所强调的重点，当病人进入康复需要转回下级医院时，除了床位保障外，在制度设计里还有不能忽视的重要一环，那就是“医生跟着病人走”的机制。

张丹，蒲江县人民医院神经内科医生，本文前面部分提到的66岁老人张光荣就是她主管的病人。在张光荣需要转诊时，是她经过请示科室负责人向市三医院提请转诊，病人转走之后，她随时与市三医院神经内科主管医生取得联系，了解张光荣的治疗进度，便于他下转回来后顺利接手开展持续有效的后续治疗。相同，市三医院对转回的病人也将进行追踪，提供全程服务。张丹说：“县医院转回公立乡镇卫生院的病人同样如此，医生也将全程跟踪，直到其康复。”

由此，“闭环服务”，不仅是病人在上下医疗机构中形成的转诊线路构成的闭合环，更是由各级医疗机构通过资源整合、全程跟踪方式，为病人提供的从入院到出院的一个健康回归闭合环。

尽管市三医院-蒲江医联体才运行一个多季度，从7月1日至10月25日的数据中，医联体发挥的巨大作用已经凸显出来：

远程放射会诊：市三医院与蒲江县人民医院116人次；蒲江县人民医院与乡镇卫生院2144人次；三方会诊30人次，合计2290人次。

远程心电会诊：公立乡镇卫生院、蒲江县人民医院和市三医院共计1901人次。

远程会诊：三方合计14人次。

在医联体内双向转诊方面：蒲江县人民医院上转市三医院48人次，市三医院下转蒲江县医院3人次；乡镇卫生院上转蒲江县医院154人次，蒲江县医院下转乡镇卫生院35人次。

另一个相对数据却显示了卫生院服务能力的提升。寿安公立中心卫生院院长戴雪峰说：“从医联体成立到现在，我们的上转病人不是多了，而是变少了，与去年同期相比，上转病人少了1/3。”为什么反而少了？他说，从不能处理到能处理、从能处理到处理得很好，“自然不必上转了。”

市三医院院长赵聪说，医联体的建立，是按照“保基本、强基层、建机制”的原则，提高蒲江县域医疗资源的利用率，为病人提供安全、有效、方便、廉价、连续的基本医疗服务及特色医疗服务，“从目前医联体的探索性运行来看，由于基层水平的逐渐提高，首诊在基层正在得以实现，作为城市大型三甲医院，我们在医改中发挥的引领作用和扮演的重要角色就是帮助政府强基层，因而我们的公益性由此得到彰显。”

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