老年原发性高血压合理用药

□ 成都市第二人民医院老年医学科 钟宏

老年原发性高血压是老年常见疾病。高血压是脑卒中、心肌梗死等心血管疾病发病和死亡的重要危险因素，是危害高龄老年人健康的重大公共卫生问题。因此，此类病人需要严格控制血压，合理的降压药能有效延缓病情进展，从而提高患者生活质量，延长生命周期。

老年高血压定义

老年高血压定义：年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg，可诊断为老年高血压。

老年高血压病的用药

目前常见的降压药仍然是ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）和ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）、受体阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂。其中ACEI和ARB、钙拮抗剂、利尿剂及单片固定复方制剂，均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。

利尿剂：利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。利尿剂单药治疗推荐使用小剂量，以避免不良反应发生。

ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）：ACEI具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，尤其适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血压患者。ACEI对糖脂代谢无不良影响，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏病、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。

ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）：ARB可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等复合终点事件发生风险。ARB可降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

老年高血压合并其他疾病的降压治疗方案

高血压合并脑血管病：对于急性脑出血的患者，应将收缩压控制在＜180mmHg；急性缺血性卒中的患者，应将收缩压控制在＜200mmHg；既往缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，应根据患者具体情况确定降压目标。一般认为应将血压控制在140/ 90mmHg以下；既往缺血性卒中高龄患者血压应控制在 150/90mmHg 以下。

高血压合并冠心病：伴稳定型心绞痛和(或)既往心肌梗死病史者，初始降压治疗首选β受体阻滞剂和RAS抑制剂；对于患变异型心绞痛者，首选CCB；对于高血压合并冠心病患者来说,选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙离子拮抗剂治疗获益较大。硝酸酯类药物可用于控制血压，缓解心肌缺血和肺淤血症状。

高血压合并心力衰竭：对于高血压合并心力衰竭，若无禁忌证，ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)均可作为治疗的选择。对于心力衰竭患者，不建议应用非二氢吡啶类CCB。

高血压合并糖尿病：高血压合并糖尿病患者首选ACEI/ARB，ACEI不能耐受时考虑ARB替代；若存在糖尿病肾脏损害，特别是UACR＞300mg/ g或者eGFR＜60ml/(min·1.73m2)者，推荐使用ACEI/ARB，或成为联合用药的一部份。

老年高血压合并心房颤动：积极控制血压是高血压合并房颤预防和治疗的关键，老年高血压患者需进一步评估血栓和出血风险并积极给予抗凝治疗，注重个体化的治疗，根据具体情况给予“节律”控制或“室率”控制。

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