一次内外结合的手术 拆除老人体内两个致命“炸弹”

外科手术和微创介入本是两种不同的治疗路径，在一部分疾病的治疗上若能“联袂演出”，既能减少两次手术给身体带来的各种打击，还能缩短治疗周期减少费用的支出。67岁的张爷爷日前就在成都市第三人民医院多学科团队的协作下，接受了一场“内外结合”的复合手术，同期解决了冠心病和胸主动脉假性动脉瘤两大问题，最终转危为安。

一头冷汗的诊断结果

一段时间以来，张爷爷的胸后背部都有疼痛的感觉，持续的绞痛不仅没有缓解，连带着左肩都开始痛。胸闷气短、疼痛难耐的他，被家人赶紧送到了市三医院。

CT检查显示，张爷爷的胸降主动脉远端有一枚直径达7cm的动脉瘤，而且已经破裂。唯一值得庆幸的是，破洞刚好被周围的组织和血栓给暂时“封了口”。除此之外，冠脉造影的检查显示，老人家的右冠状动脉已经完全闭塞，左冠状动脉多支也有严重的狭窄。

这样的诊断结果，让医务人员出了一头冷汗。“不管是动脉瘤还是冠心病，都像‘定时炸弹’，随时可能取走患者的生命。”市三医院心脏大血管外科主任罗勇解释说，冠心病可能导致老人家心梗、猝死；而假性动脉瘤也随时可能发生破裂导致患者猝死。

一场多学科的讨论

依据病情的严重程度，手术是解除张爷爷死亡威胁的最有效方式。不过，这个“刀”却并不能轻易就动起来。

“最简单的方式是通过侧开胸，同时做冠脉搭桥和胸主动脉替换术。”市三医院心脏大血管外科程力剑博士表示，但是患者是个“老烟民”，肺上条件很差，由于疾病的关系，也不能通过呼吸功能锻炼来提高肺对于手术的耐受度，“因为很可能在呼吸功能锻炼的过程中，动脉瘤就破了。”另外，患者心功能也不好，还有高血压、陈旧性心梗等一系列基础问题。长时间的手术，患者也无法耐受。因此，第一套手术方案被否定了。

与此同时，患者的治疗还面临几个难点：第一，患者主动脉病变范围广，术后可能截瘫，如何最大程度上防止截瘫的发生？第二，患者头臂血管有变异，还被假性动脉瘤造成的血肿累及，怎么处理？针对这些问题，在罗勇主任的组织下，心脏大血管外科、介入放射科、麻醉科、ICU、心内科等相关科室就患者的治疗开展了全面的研究和讨论，最终决定为患者实施复合手术。

一台复合型的手术

商议决定了新的手术方案：由外科团队先开胸完成冠脉搭桥，之后由介入团队“接棒”解决动脉瘤的问题。“最好是一次性完成，这样对于患者来说伤害最小。”程力剑说，分期手术对于这位老人来说风险很大，因为很可能在等待二次手术的过程中，患者的胸主动脉就破了，“这样一来，之前做的一切努力都白搭。” 因此，针对胸主动脉介入治疗的时机，多学科团队进行了再次深度讨论。

此外，因为动脉瘤累及的胸降主动脉范围很广，放置支架可能会影响脊髓血供导致截瘫。为了尽量避免发生这一问题，麻醉科邓圻玮希医生在冠脉手术前，就为张爷爷完成了脑脊液引流。手术开始后，由罗勇主任率领心脏大血管外科团队先行上阵，完成了搭桥的部分。同时，对变异的头臂血管“改道”，以确保主动脉支架放置的位置不发生内漏。

在完成第一部分的治疗后，手术团队对张爷爷进行了各项监测。确定情况平稳适宜后，由放射介入刘西平主任医师率队接力，完成了主动脉覆膜支架腔内隔绝术，以消除动脉瘤带来的致病风险。

经过这场多学科团队联手完成的复合手术，张爷爷两个致命的问题圆满解决，目前已恢复出院。

廖光华 李诗敏 本报记者 余星雨 文/图

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