保险代理人说“社保不管意外”？ 看清社保规定 部分意外伤害就医可报销

/ 不能报 /

1 应当从工伤保险基金中支付的

2 应当由第三人负担的

3 应当由公共卫生负担的

4 在境外就医的

/ 可能报 /

1 在成都市，烧伤、烫伤、割伤等没有第三方责任人的意外伤害就医可以报销。

2 对于没有第三方责任的交通事故，成都执行参保人可以先在医院自费治疗，然后去交通部门开具《交通事故责任认定书》，证明没有第三方责任，最后再去当地社保窗口报销，是否能够成功报销，以社保窗口的意见为准。

如果不是生病，而是发生意外，比如车祸、摔伤、烫伤等，医保能够报销吗？在一些保险代理人的“经典话术”里，有“社保有七不管”的说法，其中之一是“社保不管意外”。但社保真的不管意外吗？成都商报记者查阅社保的报销规则发现，部分意外伤害导致的就医是可以报销的。

一起案例

法院判收缴802元报销款

我们先看一个案例。

根据（2017）豫1325民初864号判决，2016年10月30日，谢某驾驶一辆轿车与张某驾驶的电动车相撞，造成张某受伤。事故发生后，谢某立即将张某送往医院治疗。张某共花去医疗费8409.98元，新农合报销802元，自费7607.98元。经当地交警大队认定：谢某负此事故的全部责任，张某无责任。张某伤情鉴定为十级伤残。2017年4月，张某将谢某及承保车辆的保险公司告上法庭，要求赔偿医药费、护理费、营养费、伤残赔偿金等各项经济损失36965.78元。

庭审过程中，双方争议的焦点在于：张某在新农合中报销的医疗费802元，是否应当从赔偿款中扣除？保险公司认为，医疗险属于补偿型的保险，已经报销的医疗费用不能重复报销。但是法院认为，依照新农合报销的相关规定，交通事故不属于报销范围，原告（张某）的行为属于弄虚作假，骗取报销，依法不能支持，法院将向相关主管部门提出司法建议，收缴此款，上交国家。

这个判例中，法院认定交通事故引起的就医，医保不能报销。其实不光是这起案例，从全国看，牵涉第三人的交通事故都无法用医保报销。

4种情况

医保不能报销

成都商报记者查阅了《社保法》后发现，不能纳入社保报销范畴的意外伤害救治包括：“（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”

简单来说，医保无法报销的大体可以分为两类：一类是境外就医，另一类是由其他个人或组织承担的。

其中，“应当由第三人负担的”这一条，与意外的关系最为密切。保险业内人士表示，生活中的意外伤害，按照责任人的不同，分为两种：由他人造成的意外伤害，比如被车撞伤、被高空抛物砸伤等；由自己造成的意外伤害，整个过程中不牵涉第三个人，比如摔伤、烫伤、割伤等。按照《社保法》的约定，第一种情况医保不能报销的，只能找“第三人”进行赔偿。不过，法律制定者也考虑到了实际情况，如果“第三人不支付或者无法确定第三人的”，医保可以先行支付，然后再向第三人追偿。成都商报记者留意到，人社部在《社会保险基金先行支付暂行办法》中细化了这一点，如果需要医保先行支付，需要个人向当地社保机构书面申请，并告知伤病原因和第三人不支付医疗费或无法确定第三人的情况。同时，对于超过第三人责任的部分医疗费用，也可以由医保支付。

哪些要管

无第三方责任人的烧伤烫伤等

不过，生活中不牵涉第三人的意外也很常见，比如意外摔伤、烫伤等。对于这些情况，医保能够报销吗？

业内人士表示，不牵涉“第三人”的意外情况《社保法》中并没有明确说明，人社部也没有相应的文件，所以具体执行要看各个地方的规定。在成都市，烧伤、烫伤、割伤等没有第三方责任人的意外伤害就医可以报销。因外伤住院时，不少医院会让病人开具外伤证明，一般由公安或交通部门开具，有的医院则只用填写外伤承诺书，用以说明病人没有违法犯罪的事实以及无第三方责任人。但自杀、吸毒、打架斗殴等不可报销。

对于没有第三方责任的交通事故，成都执行参保人可以先在医院自费治疗，然后去交通部门开具《交通事故责任认定书》，证明没有第三方责任，最后再去当地社保窗口报销，是否能够成功报销，以社保窗口的意见为准。

保险业内人士建议 配置意外险和医疗险

医保还是可以报销部分意外伤害就医支出的，大家是不是心安了许多呢？不过，保险业内人士还是建议大家同时配置意外险和医疗险。

首先，意外伤害走医保报销流程比较复杂，报销周期较长。其次，牵涉第三方责任的无法报销，如果发生严重交通事故，又遇到对方偿还不起，医保又不能及时报销，会十分麻烦。如果买了商业保险，发生车祸后，不仅能够及时获得保险公司的赔偿，还可以继续向侵权人索赔。最后，医保只补偿医药费，没有伤残责任，如果因意外造成残疾，未来的生活可能会受到影响。而意外险可以提供伤残保障，即使残疾也能够获得一笔补偿金。

成都商报记者 田园

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