凉山 寻找新农合统筹“黄金分割点”

要让新农合在受益面和运行质量上找到平衡点——

9月14日，雷波县五官乡和平村村民吉克夫门在祥和医院新农合报账处报销时发现，感冒住院一周，花费了900多元，可只报销了260多元。“早知道就到乡镇卫生院看了。”吉克夫门说。

雷波县新农合管理中心主任罗帮虎说，随着新农合政策越来越被群众了解，保障范围越来越大，报销比例越来越高，老百姓愿意到医院看病了，但也出现了大小病都要求住院治疗的问题。去年，雷波县新农合资金使用率首次超过95%，给资金运行带来一定压力。

除了雷波，西昌市去年新农合资金使用率也高达99.3%。

目前凉山州新农合资金总体运行平稳。“在新农合基金不透支前提下，最大程度让老百姓受益，好比比着框框买鸭蛋，鸭蛋买小了老百姓受惠太小，鸭蛋买大了钱不够。”罗帮虎说。

今年，凉山州对上年新农合资金使用率超过95%的县（市）进行以“总额控制”为主要内容的支付方式改革，试图找到新农合统筹的“黄金分割点”。

9月1日，该州5个县（市）提出申请，改变按照乡、县、州地域分类的补偿方式，力求资金平稳运行的基础上，让老百姓最大程度地受益。

□罗连芬 本报记者 钟美兰 何勤华

A

现状

小病大看拉高资金使用率

2011年之前，凉山州各县市新农合资金是“有钱没地方花”。“钱结余太多，老百姓受益面太窄。”罗帮虎说。2007年，雷波9789人次获新农合补偿，受益率仅5.53%，资金使用率36.45%。

2009年，雷波县开始实施二次补偿，就是利用新农合统筹基金结余，对已获得大病补偿的参合农民进行再次补偿，以减轻参合农民因病带来的经济压力。此后三年，该县实施二次补偿。“二次补偿无法扩大受益面，但可以提高受益水平，特别是对于因大病住院返贫致贫的老百姓来说尤其重要。”罗帮虎说。“有钱没地方花”的状况在2012年发生改变。当年，凉山州新农合资金运行出现“两极分化”，美姑、金阳等贫困县结余资金较多，雷波、西昌两个县市出现资金紧张情况，雷波县新农合资金使用率达到95.54%，西昌市新农合资金使用率甚至高达99.3%。

在凉山州新农合管理中心主任聂华看来，雷波、西昌新农合资金使用率大幅拉高是必然的，“一是老百姓逐渐感受到新农合带来的好处，就医意识提高，改变了以前小病挨、大病拖现象；二是随着新农合补偿比例逐渐提高，老百姓小病也要求住院治疗，甚至小病大看。”

雷波到宜宾市仅需3个小时，不少参加新农合的雷波人选择到宜宾看病。仅去年，雷波县域外就医报销费用达到1400多万元，占整个补偿费用的25.6%。“域外就医这块不太可控。”罗帮虎说，随着各医疗机构设备设施投入，检查和医疗费用攀高，县内医疗机构次均费用也不同程度上涨，2011年上半年住院病人次均费用为1957元，2012年上半年这个数据变成了2229元。

西昌市因为执行了严格的转诊转院制度，域外就医人数回落，域外就医报销费用得到有效控制。“西昌交通便捷，老百姓看病喜欢到州级医院，造成西昌乡镇医疗资源闲置浪费，而州级医院人满为患。”西昌市新农合管理中心主任贺家亮说，经测算，凉山州第一医院次均费用在8000元左右，市医院在4300元左右，乡镇卫生院在350元左右。

B

探索

总额控制降次均费用

虽然只是小范围内出现资金高使用率，但凉山州未雨绸缪，年初，州新农合管理中心建议资金使用率超过95%的县市，进行以“总额控制”为主要内容的支付方式改革。

罗帮虎把此项措施比喻为切蛋糕，“按照去年资金使用比例，把蛋糕切成块，每个定点医疗机构比照蛋糕块来控制各自次均费用。”

2013年，雷波县筹集新农合资金6814.62万元，门诊统筹占了20%，域外报销资金额度为1700万元，县级民营医疗机构祥和医院确定总报销额是300多万元。

“每个医疗机构就只能报销那么多，超过了可能就要动用风险金。”祥和医院院长蒋维峰说，总额被控制，要辐射到更多病人，唯一出路就是降低次均费用。

综合考虑医院医疗水平和上年人均次均费用，雷波县新农合管理中心给祥和医院核定的次均费用为1467元，去年，未控制费用之前，这个数据为1826元。

蒋维峰说，降低次均费用，就是将每个环节费用降下来，医院各科室费分级控制，中药费占大头，也同样被控制。环环相扣，费用整体降了下来，截至9月14日，祥和医院次均费用是1300多元，低于1467元的核定数。

出人意料的是，次均费用降低并未减少医院收入。“次均费用降低，治疗效果又达到了，这种无形广告让病人愿意选择较为便宜的医院。”蒋维峰说。数据显示，去年该院门诊量为28682人次，住院5255人次。截至9月14日，今年该院门诊量为21623人次，住院3583人次。蒋维峰预测，今年门诊量将超过3万人次，住院人数有望突破6000人次。

补偿方式进行调整

补偿方式改革试点也同步在凉山推开。

在祥和医院住院部的每间病房，都贴着各级医疗机构的报销比例表。表上显示，乡镇医院住院门槛费由原来的30元调成60元，报销比例维持100%不变，县级医疗机构住院门槛费由原来的100元调高为300元，报销比例从85%降为80%，域外县级医疗机构住院门槛费由原来的800元调成900元。

雷波县黄琅乡镇卫生院副院长徐登翠也发现，补偿方式改革后要求住院的人少了，门槛费调高，病人也变得理性了。

数据显示，雷波县乡镇卫生院1-7月住院补偿7076人次，同比下降6%，住院补偿费用255万元，同比下降5%；门诊补偿28774人次，同比增长14%，门诊补偿费用146万元，同比增长37%。“这一升一降充分体现报销比例调整后的效果。”罗帮虎说。

今年雷波县上半年新农合资金使用率达到47%，次均费用为2082元，比去年同期降低147元。“今年我们有望让结余资金保持在15%之内。”罗帮虎说，这个是新农合资金使用的最佳状态。

西昌市因为总额控费支付方案迟迟未出台，上半年新农合资金使用率已达到52.17%。今年9月1日，由西昌、冕宁、德昌、会理、会东五县市申请，补偿方式改革再次深化，按照乡、县、州地域分类的补偿方式，变为按照医院等级进行补偿。依此，像凉山州第一医院这样的三甲医院住院门槛费由原来的600元提高到800元，报销比例由原有的65%调整到55%。“按照等级报销，可以引导老百姓理性就医。”聂华说。

贺家亮对方案期待也颇高，“按照9月1日这个方案实施，西昌市新农合资金一年能节省1000万元，可有效降低资金运行风险。”

延伸阅读

2003年，新型农村合作医疗制度启动，四川省在都江堰市等5个市县率先试点，凡参合农民在看病就诊时可得到补偿。

2008年，四川省的新农合在涉农地区实现了全覆盖，参合率逐年上升，2012年上半年达到98.67%，居西部前列。

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