指标有异常给医院亮“红灯”

崇州引入“交通信号灯”制度监管全市医保支付情况——

□本报记者 蒋君芳

12月10日，崇州市医保局副局长林伟刚收到的一份文件显示：11月，又有2家医院的医保费用使用情况被纳入“红色”监管范围，“我们将安排稽核队的工作人员尽快去这两家医院进行现场稽核，找出问题所在。”林伟指着一份数据表格说：“这家医院11月份的均次费用相对于上个月涨了近1000元，指标显示异常。”

为有效监管医保经费的支出，从今年8月份起，崇州市引入“交通信号灯”监管机制，将医保定点医疗机构按照“红、黄、绿”三色进行分类管理。

其中，指标数据特别不正常、日常监管发现突出问题的，亮“红灯”，暂停拨付当月医疗费用，进入稽核程序，稽核组必须出具稽核报告，要求医院进行整改；指标数据异常、日常监管发现一般性问题的，亮“黄灯”，暂停拨付当月医疗费用，实施现场监管；指标数据正常、日常监管没有发现问题的，亮“绿灯”，进入下一步正常审核。“这个‘红黄绿\’的判断，除了分析每个月医院的各项数据指标外，还会参考上个月医院存在问题的整改落实情况，以及医保局每个月开展的现场监管情况。”林伟说，各项指标包括医院的住院人次、均次费用、日均费用等。相较于以前，这样的模式让监管更有针对性、重点性。

据了解，崇州全市范围内，大大小小的医疗机构有50余家，乡镇一级居多。此前，每个月崇州市医保局都会从辖区医疗机构中抽调4名专家医生，以“10抽1”的比例对这些医疗机构的病例进行抽审。但这样的审核工作量相当大。以1-9月份的数据计算，平均一个月4位专家大概需要抽审1000份病历，“医院的看诊等工作也不能耽误，他们每周就只能抽时间过来，工作量并不轻松。”

采用新机制后，崇州市医保局在审核病例前先设置了一道“删选”程序，“我们会把病例审核的重点放在纳入‘红色\’、‘黄色\’管理的医院。”林伟说，这样操作，大家的精力可以进行有主次的分配，“能起到更好的监管效果。”

“10月份，有家医院被纳入了‘红色\’管理，我们马上组织了包含专业医生在内的稽核小组。”崇州市医保局稽核科科长李德洪介绍，通过现场查看医院的病例、在床率、服务项目等发现，医院在中医理疗项目开设上存在过度现象，“已经要求医院进行整改，11月这家医院已经脱离了‘红色\’，但是因为有‘前科\’，暂时还是被划入‘黄色\’范围。”

查阅数据发现，11月份，崇州全市的医保费用支出相对于上个月下降了近100万元，约占该月总医保费用的5%，“医保费用的支出有一定的季度性，我们准备在年底的时候做一个比较全面系统的分析，看看这套新的监管机制到底起到了哪些作用。”林伟说。

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