“智能监管”让违规住院买药无处遁形 亳州市医保智慧监管模式获评全国优秀

本报讯日前，国家医疗保障局办公室下发《关于推介全国医疗保障经办精细化管理服务典型案例的通知》，“亳州市开启医保智慧监管模式维护群众救命钱”获优秀奖。

2020年下半年，国家医保局组织开展了以“向管理要效益，向服务要满意”为主题的医保经办精细化管理服务典型案例征集活动，经过专家评审和网上投票，共有全国各地的44个案例获奖。

近年来，亳州市医保局依托市政务数据资源，借助智慧医疗数据专线，通过搭平台、打通道、汇数据、设规则、筛数据等方式，实现基金监管信息有机整合，重塑基金监管流程和工作模式，提升医保基金监管精准化、规范化和智能化水平，坚决维护群众救命钱。

搭建智能监管平台。亳州市建成医保监控中心，配置35人专业团队，上线智能审核系统、OCR扫描系统和医保医师诚信管理系统，实施定点医药机构事前提醒、事中控制和事后审核、报补案件智能扫描和医保医师积分制管理，初步形成了“1中心、1团队、3系统”的智能化监管平台。

打通数据传输通道。利用亳州市“智慧医疗”专线，打通全市医疗数据传输通道，督促全市定点医药机构及时、规范上传电子病历、费用清单、入出院记录等诊疗信息，形成了“医疗机构-市卫健委-市数据资源局-医保监控中心”数据传输链条，做到医疗机构诊疗数据与智能监管平台及时对接。

归集汇总数据信息。借助市数据资源局大数据平台，协调有关部门对相关信息进行归集，统一汇入医保智能监控平台，实现对全市参保人员各类数据的有机整合。

设置智能审核规则库。运用医保目录，结合亳州医保政策，设置智能监管规则库，主要涵盖医疗政策类、临床知识类、管理经验类等21大类，466个细则。利用大数据筛查的方式，调取、筛选医药机构诊疗信息，结合设置的监管规则，“线上”对医药机构违规行为发出预警，“线下”第三方稽核人员及时进行现场取证和确认，实现精准监管、重点监管。

提供监管决策分析。以全市近三年医保结算数据为基础，建成智能大屏数据展示系统，系统涵盖疑点事后审核分析、重点药品监控分析、诊疗项目专题分析、医疗机构专题分析四大板块，直观地展示全市各级医疗机构医保基金使用情况，为全市医保基金监管决策提供强有力的数据支撑。

据统计，“互联网+智能监管”模式开展以来，全市12家二级以上公立医院和市区275家定点药店均已纳入智能监控平台，共收到事前提醒28058余次，涉及金额573万元。14家公立医院实现事中人脸比对智能，有效遏制了虚假住院、挂床住院等违规行为。事后审核实现了对全辖定点机构结算数据全面审核，发现疑点约12.06万个，拟扣款金额约1573.1万余元。同时，严格“双随机一公开”制度，借助“互联网+监管”平台，对违规典型案例适时公开曝光，公开透明接受社会监督，对全市定点医药机构起到警示教育作用，“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围初步形成。

（李秀刚记者刘景侠）

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