今年追回违规医保资金21.3万元

本报讯为防止过度医疗，谯城区严查诊疗过程、严控报销转诊、开展专项治理、改革支付方式，2019年医保基金较2018年减少支出近1亿元，2020年谯城区各级医疗机构城乡居民基本医保资金实际使用的增幅为4.55%，基金风险明显降低。

据了解，谯城区利用智能审核系统，组织临床专家，针对住院指征、治疗、收费等方面，定期对医疗机构住院病历进行评审，2019年9月份至2020年11月份，对59家协议定点医疗机构两个年度医保普通住院暨贫困人口住院病历进行评审，共随机抽取病历4830份，采取集中时间、集中地点并对外公开评审结果等方式，确保检查取得实效。

该区推行了分级诊疗制度，合理设置起付线、报销比例、转诊转院政策，让医疗资源向基层分流，防止“小病大治”，引导参保人员转往联网的协议定点医疗机构，省外转诊仅限于国家跨省就医结算平台联网的协议定点医疗机构，避免无序过度就医。对降低住院收治标准，滞留符合出院标准继续住院的治疗行为，从严从重处罚，对医疗机构暂停或取消医保定点医疗机构资格，对医生进行医保医师积分制管理。

此外，谯城区持续推动打击欺诈骗保专项治理行动，全面排查各级定点医疗机构“不合理治疗、不合理检查、不合理用药”等问题。2019年度查出过度医疗违规行为56起，涉及违规医保资金56.4万元；2020年度查出过度医疗违规行为17起，涉及违规医保资金21.3万元，均全部追回或拒付，并按协议扣减2.99万元。

该区还推行了多元复合式医保支付方式，探索日间病床、医保基金与医药企业直接结算等试点，从源头上控制成本、降低费用。目前，共有6家乡镇卫生院启动日间治疗结算工作，涉及病种14个。医保基金与医药企业直接结算试点改革已于9月底启动，目前已提交采购单972个，采购金额1804.97万元，配送1205.08万元，入库1084.19万元。

（梁宁宁高思晨记者曾莹莹）

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