服务做到“三化” 监管实现精准 亳州市“互联网+智慧医保经办”成效明显

本报讯昨天，记者从市医保局了解到，近年来，亳州市积极推进“互联网+智慧医保经办”模式，目前全市共有12家二级以上公立医院和市区275家定点药店纳入智能监控平台，14家公立医院实现事中人脸比对智能，事后审核实现了对全辖定点机构结算数据全面审核，亳州市医保经办服务精准化、规范化和智能化水平显著提升。

搭建智能监管平台。亳州市委托第三方组建专业团队，上线了智能审核系统、OCR扫描系统和医保医师诚信管理系统，实施定点医药机构事前提醒、事中控制和事后审核、报补案件智能扫描和医保医师积分制管理，提高了原有人工审核效率和准确率，极大地提升了医保经办人员工作效率。

打通数据传输通道。利用全市“智慧医疗”专线，打通全市医疗数据传输通道，督促全市定点医药机构及时、规范上传电子病历、费用清单、入出院记录等诊疗信息，形成“医疗机构——卫健部门——全市数据资源平台——医保监控中心”数据传输链条，做到医疗机构诊疗数据与智能监管平台及时对接。

归集汇总数据信息。借助全市数据资源大数据平台，归集全市参保人员医疗数据、医保结算数据、公安居民身份数据、民政救助数据等信息，统一汇入医保智能监控平台，实现了对全市参保人员各类数据的有机整合。

设置智能审核规则库。主要涵盖医疗政策类、临床知识类、管理经验类等21大类、466个细则。利用大数据筛查的方式，调取、筛选医药机构诊疗信息，结合设置的监管规则，“线上”对医药机构违规行为发出预警，“线下”第三方稽核人员及时进行现场取证和确认，实现精准、重点监管。

提供监管决策分析。以全市近三年医保结算数据为基础，建成了智能大屏数据展示系统，系统涵盖疑点事后审核分析、重点药品监控分析、诊疗项目专题分析、医疗机构专题分析四大板块，直观展示全市各级医疗机构医保基金使用情况，为全市医保基金监管决策提供了强有力的数据支撑。

（梁宁宁记者刘景侠）

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