保险大讲堂（二） 意外伤害保险中的“意外”

随着保险业的快速发展，保险业务的不断拓宽，因保险合同而引起的纠纷越来越多。上一期我们讲到了保险的一些重要概念，这期我们结合生活中发生的案例，谈谈意外伤害保险中的“意外”。

案例一

李某在某人寿保险公司购买了一份意外伤害保险。保险期间内，李某被发现死于自家浴室之内。后经鉴定，李某是由于自身脑基底部动脉环病变所致颅内出血导致死亡。李某的亲属认为李某死于意外，遂向保险公司申请赔付身故保险金。但保险公司认为李某的身故不属于保险责任范围。分析

四川路石律师事务所胡序言律师：由于“意外伤害保险”经常被简称为“意外险”，导致人们很容易将其简单理解为只要是意料之外的事件都属于保险责任范围。但实际上，意外伤害保险有其特定的责任范围，并非所有的意外事件都属于意外伤害保险的责任范围。“意外事件”仅是对事故性质的描述，而“意外伤害”强调的是造成事故的原因。

意外伤害保险中所谓的“意外伤害”，一般是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。从定义看，需要同时满足外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个特征。

外来的，指伤害来源于被保险人自身以外。突发的，指伤害的发生具有突然性。非本意的，指伤害的发生不是被保险人所意图的。非疾病的，指伤害不是由于疾病所引起的。

在这个案例中，李某突然死亡，属于意外事件，但导致李某死亡的原因却是其自身疾病。因此，李某的身故不属于意外伤害保险的责任范围。

案例二

某单位以自己的员工为被保险人向某人寿保险公司投保了团体意外伤害保险。保险期间内，被保险人孙某被他人驾驶的机动车撞伤。按照道路交通事故的标准，孙某被鉴定为九级伤残。但孙某向保险公司申请赔付伤残保险金时，保险公司认为孙某的伤残等级评定不符合合同约定。分析

四川路石律师事务所胡序言律师：孙某与机动车驾驶者之间是受害人与侵权人的关系，孙某向侵权人主张赔偿的主要依据是《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规。此时，孙某按照道路交通事故的标准评定伤残等级符合法律规定。但是，孙某与保险公司之间属于合同关系，孙某要求保险公司赔付伤残保险金的主要依据是保险合同。因此，孙某需要按照保险合同约定的标准评定伤残等级。

中国保监会于2013年6月4日下发了《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号）。该通知规定，人身保险伤残程度的定义及对应保险金给付比例由合同明确约定；保险条款中约定的伤残评定标准可以是国家标准，行政主管部门制定的行业标准，或者中国保险行业协会制定的标准。2013年6月8日，中国保险行业协会和中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》，该标准即属于行业标准，自2014年1月1日保险公司新签发的保险合同均应按此标准执行。

在上述两个案例中，法院最终都支持了保险公司的诉求。

孙晖华西都市报记者董天刚

●链接中国人寿四川省分公司2015年度意外伤害理赔案例

被保险人陈某，男，于2015年4月在中国人寿投保国寿建筑工程团体意外伤害保险（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）。

被保险人于2015年8月18日在四川省自贡市某工地施工，搬运钢管过程中被钢管砸伤头部，2015年9月1日在自贡市第四人民医院医治无效死亡。接报案后，8月19日公司查勘理赔人员及时前往被保险人救治医院及出险现场进行事故核实。11月26日，权益人到公司提交理赔申请后，中国人寿迅速立案，及时给付被保险人意外身故保险金105.48万元。

被保险人廖某，男，于2015年7月在中国人寿投保国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）（2013版）。被保险人于2015年8月6日在巴中市通江县诺水河镇溺水身故。公司人员在接到报案后及时核实事故情况，权益人在8月25日提交理赔申请，我司给付被保险人意外身故保险金100万元。

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