巴中市17万余名参保职工医保政策有新调整 用人单位缴纳比例增至7%，市外就医住院报销80%

本报记者 欧阳常林

按照《四川省行政规范性文件制定和备案规定》“有效期届满，规范性文件自动失效”等规定，日前，市政府印发《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》（以下简称《办法》），从2018年1月1日起施行，有效期3年，对职工医疗保险的缴费标准、报销比例等进行了调整。

有数据统计，截至2016年底，巴中市职工医疗保险参保人数为17.7111万人，其中包括11.7638万在职职工和59473万人退休参保人员。《办法》有哪些新变化？全市17万余名参保职工可享受哪些福利？为此，本报记者采访了参与文件制定的市级相关部门。

●调整原因供养比例偏低筹资比例偏低规范性文件已到期

市人社局医疗工伤保险科李耀武介绍，调整的原因一是供养比例偏低，出现统筹基金收入少、支出多，个人账户资金计入多、支出少的“剪刀叉”现象。在职职工与退休职工供养比由2013年前的2.1：1下降到2016年的1.97：1，远低于全省全国平均供养水平。二是由于筹资比例偏低，自2001年建立职工医疗保险制度之初，一直采用国家最低筹资标准，近三年医疗费用的增幅比统筹基金收入的增幅平均高出11.9%。截至去年年底，全市医疗保险统筹基金累计结余实际静态可支撑3.1个月，基金呈高风险态势。三是规范性文件已到期，医疗保险基金按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则等规定进行调整。

●参保缴费用人单位缴纳7%职工个人缴费不变需要连续缴费20年

职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，退休人员个人不缴纳职工基本医疗保险费。“参保人员连续缴费年限不得低于20年，低于20年的，应在初次参保时一次性补缴不足年限的费用。”另外，以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，其医疗保险费由个人全额缴纳。

那么，缴纳的基数和标准是什么？李耀武介绍，用人单位按上年度本单位职工工资总额的7%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳，职工基本医疗保险个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴，灵活就业人员个人缴费比例为本市上年度全部单位职工年平均工资的9%。“用人单位缴纳职工基本医疗保险费比例调增1%，由原6%增加到7%，灵活就业人员相应由8%增加到9%。”

“职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，分别核算互不挤占。”李耀武介绍，参保人员个人账户由个人和用人单位缴纳的费用按比例划入，45岁以下职工按个人缴费基数的2.7%，45岁及以上按3.2%计入职工个人账户。退休人员按本人年退休金的3.2%计入个人账户。李耀武说，个人账户记入职工的社会保障卡中，用于普通门诊就医购药等，计入个人账户后的其余部分作为职工基本医疗保险统筹基金，主要用于参保职工住院医疗费用的报销。

●报销比例?缴满6个月享受医保待遇市外就医起付标准调整至1000元

记者了解到，自参保缴费之日起，满6个月后才可享受职工基本医疗保险待遇。职工基本医疗保险基金支付必须符合《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目范围》《四川省基本医疗保险医疗服务设施标准》（“三个目录”），普通门诊医疗费用可由个人账户支付，不足则个人自负。住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金按相应报销标准予以支付。

需长期依靠药物治疗的纳入门诊特殊疾病管理。第一类门诊特殊疾病发生的符合范围的费用，由职工基本医疗保险统筹基金报销50%，一年最高支付限额1000元；第二类门诊特殊疾病报销70%，付标准为500元。

符合支付范围的住院医疗费用，按医院等级确定起付标准和报销比例。李耀武介绍，乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）200元，报销比例为90%；一级医疗机构起付标准为300元，报销比85%；未定级医疗机构400元，报销比例为82%；二级医疗机构500元，报销比例为82%；三级医疗机构700元，报销比例为80%；市外医疗机构调整到1000元，报销比例为80%。“患精神病、艾滋病的参保人员以及80周岁以上老人，不计算住院起付标准，退休人员报销比例在上述比例上增加5%。”李耀武说。另外，一年内住院医疗费用的最高支付限额是本市上年度全部单位职工年平均工资的6倍，发生的乙类药品和部分支付诊疗项目，由个人自付10%后，纳入支付范围。如因急诊、抢救发生的符合范围内的门（急）诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。

●补充待遇市级统筹有6个内容参保人员可逐级报销

据了解，巴中市职工医疗保险市级统筹的主要内容包括职工基本医疗保险、国家公务员医疗补助、职工补充医疗保险、职工商业补充医疗保险、特殊人群医疗保障、城市医疗救助6个内容，符合条件的参保人员可实现逐级报销。如企业职工在享受职工基本医疗保险待遇后，剩余部分还可纳入依次职工补充医疗保险等报销费用。

国家公务员医疗保险补助基金筹资标准为上年度享受国家公务员医疗补助人员年工资总额的2%，由同级财政列入当年财政预算。因病住院治疗等发生符合条件的费用在职工基本医疗保险统筹基金支付后，剩余部分扣减500元起付标准后，由国家公务员医疗补助基金报销60%，一年最高限额2万元。门诊第一类特殊疾病报销后，剩余部分再报销60%。一年最高1500元。

“参加本市职工基本医疗保险的用人单位和个人应同时参加职工补充医疗保险。”李耀武说，用人单位按本市上年度全部单位职工年平均工资的2%、1%分别为在职和退休职工缴纳补充医疗保险费，个人参保的自行缴纳。参保人员发生的符合条件的医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助基金报销后，剩余部分扣减二级医疗机构住院起付标准500元后报销85%，在原基础上提高了5%，一年最高支付5万元。另外，医疗保险经办机构按不超过职工补充医疗保险费征收额的30%为参保人员建立商业补充医疗保险，符合规定范围内的部分，由商业保险公司按照90%的比例赔付，一年最高20万元。

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巴中市2018年城乡居民医保开始参保缴费

明年2月28日截止，个人缴费标准提高到180元/人

（记者 欧阳常林）10月30日，记者从市医保局了解到，巴中市2018年城乡居民医疗保险开始参保缴费，个人缴费标准从去年150/人提高到180元/人，截止时间为2018年2月28日。

??未参加职工医疗保险的本市城乡居民应按时参保

市医保局征缴科科长张雪梅提醒，本市户籍的城镇和农村居民，未参加职工医疗保险的，均应参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民以家庭为单位参保，在户籍所在地街道（乡镇）、社区劳动就业和社会保障服务中心（站）登记缴费。城乡居民基本医疗保险是缴一年保一年，不缴不保，未在规定时间内参（续）保并缴费的，则在相应年份不能享受医疗保险待遇。

有3类人员可不缴或少缴参保费用

◎建档立卡贫困人口个人不缴费

根据《巴中市人民政府办公室关于印发巴中市建档立卡贫困人口医疗扶助办法的通知》，建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保个人不缴费，其个人缴费部分由财政部门按2018年城乡居民个人缴费标准给予全额代缴，所需经费纳入公共预算统筹，确保贫困人口城乡居民基本医保参保率达到100%。

◎新生儿出生当年免缴费

2018年1月1日至12月31日期间出生的新生儿免缴2018年度的参保费用，其父母参加医保的，享受城乡居民医保待遇，其父母未参加医保的，不享受医保待遇。

??◎特殊人员补助缴费

城镇“三无人员”、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人员的个人缴费由其户籍所在地县（区）民政部门、残联，根据本县（区）相关政策提供相关资料并为其参保缴费给予补助。

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