3月中旬，陕西省正式宣布，符合异地就医条件的参保人员在全国32个省区市就医能直接结算，宝鸡也不例外 异地就医直接报销参保人员咋看病？■ 本报记者 陈继良

四类人员享受政策异地就医须先备案

以前，宝鸡人在外地住院得全额垫付，出院后再回参保地报销，时间长、流程复杂。 3月中旬，陕西省正式宣布，符合异地就医条件的参保人员在全国 32个省区市就医能直接结算，宝鸡也不例外。这一举措，极大地方便了群众。

市社会保险事业管理中心异地结算科相关同志说，异地就医直接结算较好地解决了老百姓过去在异地就医报销中“重大长累”问题，即个人负担重、垫付压力大、报销周期长和往返奔波累。今年 73岁的彭老先生从宝鸡一家企业退休后，和老伴跟随孩子在广州住了五六年。去年 6月前后，彭老先生因脾脏问题在当地住院做手术，个人垫付的 2万多元在出院两个多月后才报销。当异地就医直接结算政策实施后，彭老先生在医保经办机构办理了异地登记备案手续。去年 10月和今年 1月，他又因病在广州住了两次院，只缴纳了个人负担费用就出院了，他老伴连连说，“政府的这一政策很人性化，很方便。”

有了异地就医直接结算，是不是大家就可以自由看病，想去哪就去哪？该同志解释说，这是误解，异地就医直接结算主要是针对四类特定的城镇参保职工和居民，分别是异地安置的退休人员、异地长期居住的人员、常驻异地的工作人员和异地转诊人员。同时，异地就医要事先登记备案，只有备案后才能享受异地就医直接结算。按政策规定，需办理异地就医登记备案手续的参保人员，可向参保地医保经办机构提交异地就医登记备案申请（城镇职工由单位办理），选择 3家经就医地人社部门确定的协议医疗机构作为约定医院，一二三级医院各一家，报参保地医保经办机构备案。需要特别提醒的是，异地就医必须持参保患者本人的社保卡。目前，宝鸡市 97%的城镇职工和居民已领到了社保卡。

医院那么多，如何知道异地哪家医院已纳入国家异地就医结算系统呢？该同志说，凡纳入国家异地就医联网结算系统的医院，都能在社会保险网上查询系统（ http://si.12333.gov.cn）查到，参保人员可就近选择约定医院。

按国家的统一安排，各省区市在 2017年9月底前全面推行异地就医直接结算，而实际上，从去年 7月 1日起，宝鸡的参保人员就可以享受这一便民政策了。据统计，从去年 7月至今年 3月 21日，宝鸡市已有 47723名参保人员进行了异地就医备案，其中跨省备案 9427人，遍布全国31个省区市， 578人次在省外异地成功住院并享受到了直接结算福利，医保统筹基金支付合规医疗费用 807.96万元。在省内异地就医备案的参保人员当中， 5014人次直接报销合规医疗费用累计达 6591.89万元。

三大目录三条线是核心严格备案以防无序医疗

作为异地参保人员的就医地，宝鸡目前已有100家医疗机构具备异地就医直接结算业务资格，总数占全省的三分之一，6家三级医院悉数在内，极大地方便了异地参保人员在宝鸡看病。

今年73岁的丁老先生从甘肃一家企业退休后，来宝鸡居住多年。过去住院后，得拿着票据回兰州报销，后来他嫌费事，就参加了宝鸡的城镇居民医保。去年异地就医直接结算开通后，他办理了备案手续，前一阵因病住进了市中医医院，他感觉医院条件不错，直接结算更省了好多麻烦。该院医保科科长庞存虎介绍，异地参保人员只要上传备案信息，持社保卡能识别身份，就能和宝鸡参保人员一样住院结算。他们还专门设立了异地就医窗口，从去年7月至今，已有60多名异地参保人员来住院，很方便地进行了报销。

可以看出，不论是宝鸡参保人员在异地，还是异地参保人员在宝鸡，宝鸡市已经为流动参保人员开通了双向报销“直通车”。针对异地就医的医疗服务和费用报销核心问题，市社会保险事业管理中心副主任庞宏昌说，国家对异地就医直接结算的政策是统一的，即执行就医地的药品目录、诊疗项目和服务设施三大目录及参保地的起付线、支付比例和最高限额三大标准。通俗地说，看病的事由就医地医院负责，报销的事由参保地医保经办机构与就医地医院结算。

在异地就医直接结算，掏多少门槛费？又能报多少？参保人员在异地的备案医院住院，门槛费和报销比例与在宝鸡住院一样，如达到宝鸡大病保险标准，同样实行直接结算，年度个人累计报销30万元封顶。具体来说，宝鸡市城镇职工和居民在宝鸡一二三级医院的门槛费依次为300元、600元、1500元（18岁以下少儿依次为150元、300元、800元），职工住院的合规费用报销比例相应为92%、90%、85%（退休职工每档增加2%），城镇居民（含少儿）的报销比例相应为90%、78%、62%。由于用药目录各地不一，实际就医的报销额度与本地同等级医院相比会有差异，这也是各地经济发展状况和医疗保障水平的现实差别。庞宏昌进一步解释说，办理了异地就医备案后，肾透析、糖尿病等19种门诊慢性病也可以在异地就诊，但报销比例下浮10%。

重症转诊在异地就医中较为常见，因花费较大，能否直接结算大家非常关心。庞宏昌说，参保患者因病情需要转往外地定点医疗机构治疗的，须由三级甲等医疗机构出具转院申请单，方可享受直接报销。按宝鸡市政策，城镇职工和居民经批准后转诊到市域外定点医院起付线为1800元，少年儿童为1100元，合规费用报销比例在宝鸡市三级医院基础上下降两个百分点直接报销，即城镇职工83%（退休职工85%）、城镇居民（含少儿）60%，异地就医也是按这个标准来执行的。

异地住院虽由就医地医院负责，但参保地的备案也是堵漏洞的重要一环，可以说既有服务，又有管理。渭滨医保中心待遇股股长吕红丽说，对因公派驻外地的职工，异地就医备案可以半年变更一次，主要是为了方便一些流动施工的行业人员和常年驻外人员，但必须要单位出具证明，其他原则上一个参保年才能变更一次。这主要是为了防止个别人钻转诊的空子，大小病都往外地的大医院挤，杜绝过度医疗。政策还规定，在异地就医备案期间回参保地就医，报销比例降低30%，也是为了防止选择性就医。

新农合在 8省区可直接结算今年还将扩大覆盖范围

参保的城镇职工和居民在异地住院可以直接报销了，那么参加新农合的农村居民呢？记者了解到，由于国家异地就医直接结算平台尚未将农村居民的异地就医纳入，因而农村居民异地就医的通道还未全面打通，但可喜的是也在部分省份实现了。前不久，市上提出今年将进一步扩大异地就医即时结算地区和医疗机构范围。

市卫计局体改农合科科长吴永平说，从 2017年 1月 1日开始，陕西省已与辽宁、吉林、安徽、海南、四川、贵州、甘肃、西藏等 8省区实现了转诊至省级定点医疗机构就医、出院窗口享受即时结算报销。去年，全市有2585人次享受了省内异地就医即时结算， 8省区（含省内异地）有 119人次在宝鸡享受到了这一政策。

新农合异地就医，主要针对省内无法就诊的疑难杂症患者和在外务工或长期居住的参合患者，原则上执行就医地的药品和诊疗目录及参保地的起付线和报销比例。实际上，省内和省外异地就医政策还是有很大的区别。省内异地就医可备案 4家医院，并且不受医院级别的限制，持本人居民健康证、身份证或合疗证就能办理备案，半年后方可变更或终止。目前，宝鸡市共有 54家医院被列为省内异地协议医疗机构，市中心医院是宝鸡市唯一一家省级协议医疗机构，而跨省就医暂时还不能实现备案，只能转诊至省级协议医疗机构。省市级的协议医疗机构，可以在全国新农合信息平台（ https://w w w .xnh.org.cn）上进行查询。

需要特别注意的是，新农合参保人员在省内和省外就医虽实现了即时结算，但报销政策差异很大。省内异地就医，二三级医院的起付线分别为 2000元、 3000元，合规费用报销比例依次为 60%、 50%；而跨省就医，一二三级医院的起付线分别为500元、 1500元、 5000元，报销比例依次为 80%、 60%和 40%，每人每年13万元封顶。

扶风是宝鸡市新农合参保人员异地就医备案较多的县区之一， 2017年为 71人，今年已有 51人备案。该县新农合经办中心监督科科长张建峰介绍，备案的参保人员以老年人跟子女随迁和在外务工人员居多，以西安居多，跨省转诊的还较少。有的参保人员在外地待久了，就在当地参加居民医保了，也出现了一些退保现象，这需引起注意。

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