【以案说法】保险理赔遭拒诉至法院获赔

【以案说法】保险理赔遭拒诉至法院获赔

本报记者朱宇鲲

日前，靖远县人民法院审理了一起与保险合同有关的案件。

2014年6月25日，原告许某与被告靖远县某保险公司（以下简称“保险公司”）签订了《人身保险合同》，许某向保险公司投保了金佑人生终身寿险（分红型）A款、附加金佑人生提前给付重大疾病保险A款、祥和幸福保意外伤害保障计划等险种。保险终期为终身止，交费方式按年（10次交清），保险金额10万元，保险费每年合计8440元。

至2015年8月12日，许某向保险公司累计交纳两年保险费16880元。2015年8月17日，许某因肺部疾病在兰大二院住院21天，其间，医院对许某实施了肺部手术。许某于2015年9月7日出院回家休养。

许某诉称，他在住院期间花去医药费、住院费等。他多次到保险公司申请理赔，但保险公司以不属于重大疾病为由拒绝赔付。

审理

一审，法院依据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国保险法》《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》等相关规定，判决被告给付原告医疗费55993.76元、住院21天误工费1837.50元、护理费1837.50元、伙食补助费840元、营养费210元，合计60718.76元。一审宣判后，被告提起上诉，二审认定一审判决事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维持原判。

审理此案的靖远县人民法院主审法官王茂基介绍，本案争议的主要焦点是原告在保险期间内患“肺大泡”疾病并已经医疗机构采取“全肺切除术、胸腔闭式引流术”进行治疗，是否属于保险合同中约定的“重大疾病”范畴。

对于本案合同中约定的60种重大疾病，投保人、被保险人或者受益人并非专业人员，对重大疾病及病种的概念、内容知之甚少，且保险合同系格式条款，专业性较强，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明。保险公司虽在保险合同文本中对重大疾病及病种的概念、内容使用特殊字体作了提示，但这仅是尽到了提醒投保人注意的义务。

对原告要求被告按保险金额100000元给付保险金的请求，虽然保险合同中约定保险金额为100000元，但这只是发生保险事故后保险公司应赔付的上限，发生保险事故后实际发生的费用超出保险金额的部分保险公司不再赔付，未超出保险金额的部分，保险公司应按实际发生的费用予以赔付，故原告请求中超出60718.76元的部分，因无证据佐证，亦无法律依据，法院不予支持。

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