城乡居民基本医疗保险制度整合政策解读

1.问:为什么要统一城乡居民基本医疗保险制度？

答：整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是我国社保制度走向公平化、合理化的重要一步,对于整合医保基金、消除体制分割、提高经办效率、促进社会公平、进一步提高保障水平等具有重要意义。根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（桂政发〔2016〕53号）等文件精神，自治区人社厅于2017年2月14日印发《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号），从2017年7月1日起在全区范围内统一施行。

2.问：整合城乡居民基本医疗保险制度的基本原则和内容是什么？

答：整合的基本原则：一是统筹规划、协调发展；二是立足基本、保障公平；三是积极稳妥、有序推进；四是创新机制、提升效能。

整合的内容：一是统一管理职能；二是统一覆盖范围；三是统一筹资政策；四是统一保障待遇；五是统一医保目录；六是统一定点管理；七是统一基金管理；八是统一经办管理。

3.问：哪些人可以参加城乡居民医疗保险？

答：城乡居民基本医疗保险的参保范围，应当是除职工基本医疗保险覆盖范围以外的所有城乡居民，包括在校学生。考虑到原新农合参合对象的特殊性，如一些地方已将边境跨国婚姻及婚生子女无户籍人员、外省嫁入广西不转户籍人员、超生及其他无户籍人员纳了新农合，但由于与户籍管理相冲突，因此无广西户籍人员和非统筹地区户籍人员参加当地城乡居民基本医疗保险由统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同财政行政部门另行规定。

4.问：参保人员个人缴费标准是多少？

答：根据《人力资源和社会保障部财政部关于做好2016年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（人社部发〔2016〕43号）和《国家卫生和计划生育委员会财政部关于做好2016年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发〔2016〕16号）等规定，我区城乡居民基本医疗保险2017年度个人缴费150元。以后城乡居民每人每年缴费标准按国家和自治区规定执行。

按照《国务院关于开展城乡居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《自治区人民政府关于开展城乡居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）及《民政部 财政部 劳动和保障部关于做好城镇困难居民参加城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（民发〔2007〕156号）以及《自治区残疾人联合会 人力资源和社会保障厅 财政厅 民政厅关于对城镇重度残疾人参加城乡居民基本医疗保险实行政府全额补助的通知》（桂残联字〔2012〕64号）等文件精神，对于城乡居民的困难、特殊人群（包括低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户、双女结扎户的父母及其子女、边境0-20公里城乡居民等）参保所需个人缴费的部分，由各级政府按规定给予补助。

5.问：参保人员应在什么时候缴费、什么时候开始享受待遇？

答：初次参保的人员，在每年的9月1日至12月31日前缴纳新年度基本医疗保险费，享受新年度的基本医疗保险待遇; 在当年1月1日至6月30日缴纳当年基本医疗保险费的，从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

连续参保人员，在每年的9月1日至12月31日前缴纳新年度基本医疗保险费，享受新年度的基本医疗保险待遇;部分城乡居民按时缴费有困难的，可以延迟至新年度的2月底，足额缴费后享受新年度的基本医疗保险待遇；逾期缴费的，足额缴纳当年基本医疗保险费后，从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

中断缴费1年以上续保的人员，从足额缴纳当年基本医疗保险费后，从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

新生儿在出生后3个月内参保缴费的，从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。

6.问：城乡居民基本医疗保险支付范围有哪些？

答：按照《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（桂政发〔2016〕53号） “目录就宽不就窄的原则”和“在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理的要求”的精神，整合了《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和原广西新型农村合作医疗用药目录。因此，城乡居民基本医疗保险支付范围统一执行《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》。超出以上目录范围不予支付。

7.问：参保人员门诊有哪些医疗待遇？

答：建立门诊统筹（不建立家庭账户或个人账户），按每人每年不高于50元筹集，从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金总额中提取，用于门诊医疗保障。参保人员选择一家一级及以下定点医疗机构（包括城镇社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、一体化管理的村级卫生室、学校定点医疗机构等）作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。参保人员在本人非选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用不予支付。

参保人员在本人选定门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用中，一般诊疗费由门诊医疗统筹基金支付8.5元/人次，个人负担1.5元/人次。已实行基本药物制度的村级卫生室，一般诊疗费由门诊医疗统筹基金支付5元/人次，个人负担1元/人次。

参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，乡镇（社区）级单次（或每日）门诊费用不高于60 元、村级单次门诊费用不高于30元的，在一级定点医疗机构、村卫生室（社区卫生服务站）由门诊医疗统筹基金分别报销65%、75%。门诊医疗统筹年度限额支付200元/人（含一般诊疗费），超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。年度限额支付适时调整。

8.问：参保人员门诊特殊慢性病如何认定，有哪些医疗待遇？

答：参保人员门诊特殊慢性病由二级（县级）及以上定点医疗机构组织认定，并负责汇总相关材料（包括主治医师及以上开具疾病证明书，门诊病历、检查报告单、化验单等），由定点医疗机构定期报送社会保险经办机构备案后，享受门诊特殊慢性病医疗待遇。门诊特殊慢性病患者原则上选择一家基层定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，定点医疗机构一年一定，中途不予变更。

门诊特殊慢性病实行基金年度限额支付，各病种限额在2000元—30000元之间，以上限额支付额度基本覆盖所有人群。门诊医疗统筹门诊特殊慢性病医疗费起付标准为20元/人·月，从符合基金支付总额中扣除。参保人员在一级及以下、二级、市三级、自治区三级定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，统筹基金分别支付85%、70%、55%、50%；其中使用基本医疗保险乙类、丙类医药的，分别先由个人自付15%、30%后，再按基本医疗保险规定支付。

对于对建档立卡贫困人口的参保人员治疗门诊特殊慢性病的，在基金支付比例的基础上提高报销比例5％。

9.问：参保人员急诊留观有哪些医疗待遇？

答：参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除；其余符合规定的医疗费用，报销比例按住院规定执行。

10.问：参保人员住院治疗有哪些医疗待遇？

答：参保年度内，参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构第一次住院，基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，每次基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合基金支付总额中扣除。

参保人员在一级及以下、二级、市三级、自治区三级定点医疗机构住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，统筹基金分别支付90%、75%、60%、55%；其中使用基本医疗保险乙类、丙类医药的，分别先由个人自付15%、30%后，再按基本医疗保险规定支付。

对建档立卡贫困人口的参保人员住院治疗的，在基金支付比例的基础上提高报销比例5％。

11.问：参保人员异地住院有哪些医疗待遇？

答：参保人员经社会保险经办机构同意转到统筹地区外自治区内、自治区外住院的，在参保地住院治疗报销比例的基础上，统筹基金报销分别降低5%、10%；未经同意转院的，统筹基金报销分别降15%、20%。

统筹地区外自治区内、自治区外长期（3个月以上）异地居住的参保人员在经社会保险经办机构办理就医备案的，住院报销比例按参保地报销比例执行；未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

统筹地区外自治区内、自治区外短期（3个月以内）探亲、旅游等因急病住院，在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的，住院报销比例按参保地报销比例执行；逾期或未经备案的，基金报销比例分别降低15%、20%。

12.问：参保人员生育有哪些医疗待遇？

答：参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定，在门诊发生相关生育的医疗费按门诊医疗统筹规定支付；在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。在统筹地区外门诊发生相关生育的医疗费门诊医疗统筹不予支付，在统筹地区外住院发生生育、产科并发症等医疗费按异地住院处理。

百色市社会保险事业局 宣

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