以新医保管理为引擎 深化铜陵市医改工作

□赵开荣

铜陵医药卫生体制改革已经叫响全省、全国，这项事业只有起点没有终点。新成立的医疗保障部门联系医疗服务的供方又联系医疗服务的需方，是当前推动铜陵市医改的“主引擎”。10月19日，市卫健委联合市医保局共同举办“不忘初心、牢记使命”主题教育形势报告会，意在聚焦双方结合点，坚持问题导向、目标导向，更好地保障群众就医和提升人民群众健康福祉。

在新起点、新形势下，要强化医保引擎作用，把握趋势、找准问题、积极探索，切实提升医院医保管理水平，并以此更加深入地推进医改，更有力地满足医疗机构发展以及百姓看病就医、乐享健康的需求，更好地书写为民使命。

一、准确把握医保管理的新趋势

2018年国家医保管理体制进行了一次大改革，新的国家医保局整合了农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，国家赋予其11项职责，实现了职责权利的高度整合，新的治理管理措施频频出台，医保管理更加精细、精准。国务院办公厅颁发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对医保支付方式提出了明确的改革路径和方向，明确了改革方式和重点。国家医保局成立以来陆续出台的政策，均源于此。2019年4月11日印发的《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，待国务院批准后实施以后，其监管的手段、方法及惩处的力度较以往大大提升。所有这些昭示着医保改革发展的新趋势、新方向，我们必须顺应时势准确把握。

二、明晰医院医保管理的新挑战

医疗机构是推动医改的主体，医保管理新趋势对医疗机构管理将带来直接影响，并提出新挑战。

首先是对医疗机构规范性的影响。国家医保局发布了15项信息业务编码标准，预计到2020年逐步实现落地使用，形成全国层面、区域层面的大数据分析应用；省医保局采取“飞行检查”方式，列出医疗机构需要整改事项。在新的政策环境和监管举措下，医疗机构必须采取更加规范的服务模式和经营行为。

其次是对医疗机构管理模式的影响。现行的医保政策要求医院医保部门成为一个重要的“传导器”，在整个医院运行管理中占有重要地位，包括协调医院其他职能科室的关系、落实医保政策、监督和提醒医生行为等。而现有的医院医保管理机构，与新政策新要求相去甚远，无法有效应对医保基金统筹使用、行为的监控、违规的惩处等过程管理。

再次是对医疗机构服务模式的影响。医保支付方式的调整，药品、耗材零加成政策的推进，加上相关价格动态调整机制不健全，医疗机构受医保总额控制，在财政补偿机制不到位前提下，盈利模式受到了极大的影响。同时，受医保总额控制影响，医疗机构以往对服务结构、收入结构的关注度较弱，在与国家、省医保政策执行双重检查时，收入结构性矛盾凸显。

三、坚持问题导向探索改革新路

面对新的形势，卫生系统要立足新的起点，进一步提高认识，提升服务和管理能力，积极探索、主动作为，在医保部门的大力指导与支持下，合力打造优质、高效的医疗机构医保管理的新模式，构建医疗服务新秩序，构建具有铜陵特色的以人为本整合型医疗卫生服务体系。

要当好明白人，走好内部管理之路。建立好的组织体系，将医保管理放在整个机构运行管理的重要地位，成立医院医保管理委员会，协调医保部门与医院其他职能科室的关系；建立好的管理机制，重新梳理医院相关医保管理制度，适应新的医保要求，完善医保管理的绩效评价、考评制度；建立好的管理队伍，优化医保管理人员配置，充实医保管理复合型人才，强化职责分工，充分授权，提高对机构的稽核和医疗费用审核能力；建立好的管理平台，科学实施医保智能监控和实行医保医（药）师代码制管理，公开医药医疗医保信息，实时对医疗各项数据进行重点分析、跟踪、反馈。

要当好合伙人，走好主动实践之路。要当好医保的参谋助手、合作伙伴。做实、做细招标采购中的药品、耗材招标的质量、供应、使用和回款等各个环节；在实践中规范诊疗行为，堵住浪费，促进合理用药，推动药品耗材“量价”齐下，为动态调整医疗服务价格提供决策依据；探索适合的医保支付方式，重点抓好按病种收付费、按疾病诊断相关分组收付费改革，将此类支付方式改革与医疗机构内部绩效有机的衔接起来，推动医疗机构精细化管理服务，实现全员管理、全过程管理。

要当好守门人，走好联合服务之路。要探索服务模式，重构服务体系。积极探索医防融合服务模式，同时在巩固深化“三医联动”改革实践的基础下，明确各医疗机构功能定位，优化资源布局，推动优质资源下沉，强化基层服务能力提升，构建纵向到底、横向到边的整合型健康服务网络。要整合医疗资源，提升服务能力。在城区，由市人民医院、市立医院两所三级甲等综合性医院领衔建设两个紧密型城市医联体；在县域，以枞阳县、义安区的两所县区人民医院及其中医院、中西医结合医院为龙头，与乡镇卫生院联动，实行纵向技术合作，形成县域医共体；促进与病种分级相匹配的能力提升，减少市域外转率；积极引导市二院、六院等二级医院加快转型，开展幸福、学苑两个社区医院试点工作，在幸福、学苑、立新等社区卫生服务中心推广“中心+站”的管理模式。要强化资源利用，提高基金使用效率。在两个紧密型城市医联体和四个县域医共体内，推动人员共享，实现人员引进、培养、使用“三统一”；推动资源共享，实现检查检验、诊断、药品耗材等采购、消毒供应“四统一”；推动信息共享，初步实现基层HIS、公卫等系统、牵头医院信息互联互通和检查检验互通共享、结果互认；推动利益共享，以医保打包预付为纽带，引导两者提质增效、合理控制成本，形成经济共同体。 （作者单位：市卫健委）

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