乡村医疗的“同船过渡”模式 ——汉阴县涧池镇卫生服务“镇村一体化”模式调查

2016年6月23日，安康遭遇大暴雨。尽管天气恶劣，汉阴县涧池镇民主村的卫生室里，依然坐满了病人。

44岁的村医沈昌林，忙着给村民们打针取药。不像一般村医所穿的那种普通白大褂，他的“制服”簇新，而且胸前印着几个醒目的大字——涧池镇中心卫生院。

穿的衣服由卫生院统一配备，卫生室的陈设也整齐划一。因为经常为村民开展基本公共卫生服务，沈昌林成了这一带很受欢迎的人，找他看病的群众络绎不绝，甚至很多外村的都被吸引过来了。

和沈昌林一样，涧池镇的其他24名村医，也有着相同的标签。改变始于2015年底，作为汉阴县唯一的一个试点，涧池镇开始推行农村卫生服务“镇村一体化”模式，搭建起乡村医疗的“同船过渡”模式，力图为辖区群众带来一种全新的服务方式。

新模式运行得怎么样？生命力到底如何？涧池镇通过大半年的探索，给出了一个令人满意的答案。

给体制机制“把脉”

对涧池镇中心卫生院来说，实施“镇村一体化”既是为了响应上级要求，也是基于自身境况。

这所有着近60年历史的老牌卫生院，辐射10万人，而且先后获得过国家卫计委“2014—2015年度群众满意的乡镇卫生院”、省卫计委“乡镇示范中心卫生院”、市卫计局“一级甲等示范中心卫生院”等殊荣。身为汉阴乡镇一级最大的中心卫生院，尽管荣誉显赫，但医院在发展过程中，还是碰到了不少问题。其中最重要的一点，就是与村卫生室的复杂关系。

在这之前，各村卫生室受原县卫生局直管，但卫生局作为一级行政单位，就那么十几个人，根本管不过来，只能委托镇上代管。而且在业务上，一边是行政人员，一边是医疗专业技术，县卫生局也无法对村卫生室进行有效的指导。

25个卫生室就这样参差不齐地运行着，体制上的不顺，也让乡镇卫生院伤透了脑筋。“以前村卫生室的工作开展起来很难，像这几年国家大力要求的公共卫生服务，你不下去督促就不动。甚至有的村只是挂了个卫生室的牌子，啥都不干。孩子感冒了，村民连感冒药都买不到，全村一千多人看病还得跑到别处去。总的来说，村卫生室的整体面貌都不行。”涧池镇中心卫生院副院长王良玉说。

县卫生局管不上，镇中心卫生院管不了，村医成了散兵游勇。村民在卫生室看不好病只能自己想办法，也得不到有效的意见和建议。在公共卫生服务领域，则出现了任务落实不下去的情况，小村人少没事干，大村人多村医不愿意干。另外，县镇对卫生室没有行之有效的考核管理办法，村医也没有责任心和紧迫感，人员流失问题越来越突出。

作为一名资深的乡镇卫生院院长，方宏清晰地看到了其中存在的种种问题。他说：“由于长期受体制机制的影响，村级卫生技术人员年龄偏大、水平不高、队伍不稳、待遇偏低的情况普遍存在。很多功能和职责都没有很好地完成，且形成了恶性循环。越是工作量小，收入少，就越不愿意干。越不想为群众服务，工作量就越小。群众对村卫生室的服务，大多也不满意。”

村卫生室的涣散，也对镇卫生院的工作造成了一定的影响和冲击。更重要的是，始终无法按照国家要求，给村民提供安全、便捷、价廉和有效的医疗卫生服务。如何解决这个问题，建立起一个以服务群众为目的的共同体，已显得迫在眉睫。

治疗方案：镇村一体化

为改变这种状况，按照汉阴县卫计局的部署，涧池镇《镇村卫生服务一体化管理实施方案（试行）》于2015年12月17日正式下发。

这个旨在加强镇村卫生服务一体化管理和农村卫生服务网络建设、优化乡村卫生资源配置、理顺村级医疗机构管理体制与运行机制的方案，从一开始就提出要巩固和完善村卫生室的基础地位和基本功能，让群众实现“小病不出村，常见病不出镇”。

在这一框架下，涧池在全镇建立以统一行政管理、业务管理、人员管理、药械管理、财务管理，实行工资发放制、绩效考核制、养老保险制和独立财务核算、独立法人地位“五统一、三制度、两独立”为基本内容，集公共卫生服务与基本医疗于一体，责、权、利相统一，硬件设施齐全，运营管理规范、指导和监督系统健全，服务质量优质的村办镇（院）管的乡村卫生服务一体化管理模式。

为强化村卫生室的管理职能，涧池中心卫生院及时完成了各村卫生室聘用前的清算核资工作。本着“因地制宜、合理布局、方便群众、便于管理”的原则，综合人口密度、地理位置、卫生设施、技术力量、服务半径等因素，对村卫生室重新规划设置。原则上每个行政村设置一所卫生室，对人口数量在3000人以上，辐射面积较大的行政村，可在距村委会较远、居民居住相对集中的自然村，酌情增设卫生室。

对关系到农村居民切身利益的国家基本公共卫生服务项目，涧池镇中心卫生院也进行了明确划分。将公共卫生工作任务的40%下沉到村卫生室，在居民健康档案管理、健康教育、0—6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理等12大项45小项上，都明确标注乡镇卫生院和村卫生室各自应承担的责任。

村卫生室的身份至此有了实质性转变，成为镇卫生院的派出机构，相当于医院内部的一个科室。镇卫生院对村卫生室的药械使用进行监督管理，药品购销实施集中采购、统一配送，实行药品零差率销售两个100%。医院与村医建立聘用合同关系，实行一年一聘制。

为进一步推进镇村卫生服务一体化管理，涧池中心卫生院对全镇聘用的村卫生室实行月督导月绩效考核，对待聘的村卫生室实行月督导季考核，并量化打分，考核结果作为村卫生室绩效兑现、评优资格和村卫生室聘用资格审查管理的依据。村医的收入，也开始由基础工资和绩效工资两部分构成。

方宏说，医院将村医补助及公共卫生服务经费统筹使用，既让偏远村和小村的村医收入有所保障，又体现了多劳多得和优劳多酬。而且，卫生院为解决村医的后顾之忧，还给他们办理了养老保险，村医的积极性得到了很大的提高。

服务真正到了家门口

虽然镇村一体化模式才实行了半年多的时间，但对涧池的村医和广大村民来说，这种变化却是深刻而实在的。

花果村卫生室村医隆兴政有着30多年的从业经历，在他来之前，花果村的卫生室基本处于瘫痪状态，早已名存实亡。他来了之后，情况马上变得不一样了。尽管花果村医疗方面的工作量并不大，但公共卫生服务这一块，隆兴政是担起来了。而他自己，也是这次变革的受益者。之前他在王家河村当村医，但村里有两个卫生室，效益并不显著。

对如今的状况，隆兴政表示很满意。他说：“确实比之前好多了。以前村卫生室的分工、业务管理和待遇各方面都不行。现在我应聘到花果村，根据绩效考核结果按月发放工资，收入上去了，还有了养老保险，做工作也有劲了。”

2016年5月，隆兴政当月到手的收入近3000元。而在王家河村时，村卫生室一年的收入才两万多块，还要两个村医来分。

受益的不仅是村医，还有涧池中心卫生院。首先管理权限和业务指导实现了有效统一，公共卫生服务也得到了落实。有了卫生院的直接管理，村医开始有机会出去参加培训和进修，一扫以往“赤脚医生”的形象，能力和水平得到了很大的提升。特别是一年一聘的做法，让村医有了每年都可能落聘的压力，工作不敢不细致认真。以往在新农合报销和药品“三统一”方面存在的不良行为，现在也基本消失了。东风村卫生室的村医隆孝波，是一名执业助理医生，在村医中有着较好的基础，现在正被卫生院派往市中心医院进修儿科，回来后在卫生院和村里都能更好地服务群众。

除了外出学习的机会，最让村医们欣喜的就是收入的提升。镇村一体化之后，大村的卫生室业务收入增长超过20%，小村的卫生室收入能增长40%，平均值也达到了30%左右。之前25个村卫生室，一年总收入才60多万元，今年估计能达到110万元。

而决策实施者看中的，则是“小村没事干，大村干不好，发展不均衡，群众不满意”的状况得到了彻底改观。镇村一体化让村医队伍更稳定，服务更精细。村医与卫生院定位与利益取向都趋同，成了真正的同盟者。更重要的是，与全国医改的大背景实现了有效对接，分级诊疗与双向转诊都得到了充分体现。

“我们通过镇村一体化，对病人实行一条龙服务，能为病人逐级转诊提供有效服务，中间不会有脱节。村民病了能及时得到指导，不至于大病小病都往大医院跑，减轻了他们的负担，也减少了上级医院的压力。”方宏说，基于涧池中心卫生院的成功试点，汉阴今年在全县推广“3+2+1”诊疗服务一体化，从根子上解决群众看病难和看病贵的问题。

记者 罗先安谭西 通讯员刘玉英

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