共济保障机制如何影响你我？

医保改革跟百姓息息相关，对于市民普遍关心的问题，记者在现场也进行了采访。

记者：请问建立健全职工医保门诊共济保障机制，改革把共济保障延伸到门诊，有什么重要意义？

安徽省医保局副局长汪和平：这次制度改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

一是保障模式发生变化。长期以来，职工医保实行统筹基金和个人账户相结合，形成个人缴费节约意识，通常叫“统筹基金管大病，个人账户管小病”。

随着经济社会发展，医疗保障水平提高，一方面统筹基金保障能力越来越强，老百姓的保障水平越来越高，另一方面个人账户尽管不断计入，但由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能共用，个人账户的局限性日益凸显。此外，近年来不法分子套取个人账户资金，进行欺诈骗保的问题也较为突出。

所以，此次改革补齐了我国基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的个人积累式走向了互助共济式。

二是提高基金使用效率。此项改革之前，按照职工医保统筹基金和个人账户的相关统计，安徽省2020年个人账户当期收入149.06亿元，这个近150亿元是职工个人名下的，别人不能使用。从总体测算情况来看，通过这次改革实现基金的“腾笼换鸟”，当期会有45亿左右的基金用于加强门诊保障，这笔钱就可以变为当期基金投入，真正用于患病者身上，特别是老年人身上，极大激活和提升基金使用效率。

三是撬动基层医疗资源。门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力提升和群众普通门诊保障起到了集合效应。一方面，原来统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致老百姓但凡要报销就得去住院，现在门诊也同样可以报销，不需要去住院了，老百姓小病能在基层医疗机构看了，就医成本会大幅度下降。另一方面，共济保障机制直接支付的不仅仅是老百姓的就诊费用，也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障，这一块投入是实实在在对基层医疗服务资源的支持。

记者：在建立健全职工医保门诊共济保障机制的措施中，实现了个人账户在家庭成员之间共济这一变化引起了群众的广泛关注，能否详细介绍一下情况？

安徽省医保局副局长汪和平：这次改革措施中，有一个很大的机制创新，实际上这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是记者朋友提的个人账户在家庭成员之间共济。

在具体措施上，就是原来职工个人账户使用的范围，现在范围拓展了，初步讲是三个方面，第一方面，原来只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，现在可以由个人账户来支付。

第二方面，在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。

第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费，可以用于职工参加长期护理保险的个人缴费等。

记者：有民众认为改革后的个人账户减少了，可能影响待遇，请问怎样看待这个问题？

安徽省医保局副局长汪和平：在前期改革研究以及公开征求意见过程中，很多朋友算过一笔账，就是个人账户少了。很显然，这次改革肯定是调整职工医保个人账户、扩大门诊共济、转换制度模式，它是一个改革的必然结果，需要从制度机制上去理解。

首先，个人账户通过改革以后，前期的个人积累仍然归个人所有。截至2021年11月份，全省个人账户累计结余253亿元，这些钱仍然是个人权益。

其次，在这次改革中，调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，在职职工和大部分退休职工的个人账户计入都会减少。

但个人账户减少了并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付。也就是说，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能的降低。

从社会保险的基本理念角度来说，第一，风险防范机制不是收入分配机制，它强调防范社会风险的作用，它是保命钱、救命钱，个人账户的多少，对当下个体来说有多和少的区别，但制度上来说共济保障更具有风险防范功能。

有社会成员提出来个人账户该给我的得给，门诊保障通过增加政府投入、增加保费收入来解决。但社会保险每增加一笔缴费或财政投入，就会减少从业人员的一笔收入，就会增加企业、事业单位、公共财政等的负担，这样来说就会减少对发展的投入，减少社会经济的动能。门诊共济保障新机制总体上是基金的平衡转移，通过实现个人账户和门诊共济的大平衡，更有利于医保制度的长远可持续发展。

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