18家省属医院明年起执行新的按病种付费方案 首批422种病“打包”付费 “大病”报销比例高达70% “小病”在市县医院看更划算

■ 本报星级记者程茂枝

日前，省医保局印发《安徽省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）》，并公布了第一批按病种付费422个病种及医保支付标准，将于2020年1月1日起在省属18家公立医疗机构执行。记者11月24日咨询了省医保局相关负责人，就待遇保障、备案转诊等方面内容进行解读。

首批公布422个病种

为推进方案落地实施，省医保局同时印发了 《安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）》，要求各地城乡参保居民在省属18家公立医疗机构就医时，统一按照本次公布的422个病种及医保支付标准执行。记者了解到，此前省级新农合按病种付费的病种数为389种。

省医保局医药服务管理处处长汪和平介绍，按病种付费实行医保基金定额支付原则，超出支付标准的费用主要由医疗机构承担。以白血病（≤14岁）异基因造血干细胞移植 （亲缘不合、非亲缘）为例，医保支付标准为30万元，医保支付比例为70%，个人自付比例为10%，医疗救助比例为20%。假如实际发生的医疗费用为35万元，则医保支付21万元，个人自付3.5万元，医疗救助6万元，多出来的4.5万元由医疗机构承担。

对于患者关心的医疗质量问题，方案明确：医院对接诊患者实行首诊负责制，不得因病种标准、并发症等原因推诿拒收危重患者、年老患者；不得降低服务标准，故意缩短住院时间；不得分解住院；不得超标准收费；不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费或让患者外购药品等变相增加患者费用。

小病在市县看更划算

记者注意到，此次公布的422组病种的医保支付比例从40%-70%不等。对此，汪和平介绍，此次按病种付费医保支付比例的设定充分考虑了“同病同保障”的原则，即不论在哪一级医院看病，同一种疾病的医保支付标准大体上一致。 “县级医院能看的病，在省属医院的报销比例就低，比如白内障手术，报销比例为40%；而有些疾病，只有省级医院能看，就提高报销比例，比如艾滋病的内科治疗，报销比例为70%。以此切实减轻大病患者负担，引导群众合理有序就医。 ”

汪和平进一步以阑尾炎手术治疗为例解释说，在县级医院，可能只需要花5000元，城乡居民医保实行按项目付费报销80%,即4000元，个人自付1000元；而患者如选择在省属医院治疗，费用可能要1万元，实行按病种付费，医保支付40%，还是4000元，个人自付6000元。此外，为引导合理有序就医，安徽省还将适时将起付标准纳入计算范围，起付标准以下的费用，由个人自付。

此次方案还规定，除急诊急救或属参保人员务工 （经商）、长期异地居住，未按参保地规定办理转诊备案手续的，按病种分组付费医保支付比例降低10个百分点。 “急诊急救或属参保人员务工（经商）、长期异地居住的，在外地就医应及时向参保地医保部门备案。 ”汪和平提醒。

按病种付费将达九成

根据按病种分组付费时间表，2019年，全省统一在城乡居民基本医保中确定不少于400个病种组在省属公立医疗机构开展按病种分组付费管理，各市结合本地实际，从中选择不少于200个病种组在辖区内医疗机构实施。各统筹地区（含省直）在全省统一病种组中选择不少于10组，在城镇职工基本医保中实行按病种分组付费管理。

2020年起，逐步增加病种组，并通过1-3年，力争城乡居民基本医保住院按病种分组付费覆盖90%左右的病种，住院按病种分组付费结算率达到80%左右。逐步扩大城镇职工基本医保按病种分组付费病组数，提高按病种分组付费结算率。

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