汶川县探索建立“5321”主动医疗服务模式

自2016年9月被省医改办确立省级综合医改示范县改革培育试点以来，汶川县围绕让老百姓“住上好房子、过上好日子、养成好习惯、形成好风气，物质富裕、精神富足”的“四好两富”目标，紧紧抓住深化医改契机，巩固全民健康示范县和国家慢性非传染性疾病综合防控示范区创建成果为重点，采取“五病先行、三师共管、两套系统、一体管理”的“5321”主动医疗服务模式对县域筛查发现的慢性病患者进行管理，初步建成变“等患者来院”为“主动送医上门”的主动医疗服务体系。

第一，“五病先行”，把病人找出来。依托区域卫生信息化建设，在县人民医院设立慢病管理中心，采用移动信息化的手段，以移动诊疗车为载体、县人民医院为平台，以全民健康体检、移动诊疗服务和慢性病患者的规范管理为重点，选择高血压、糖尿病、乙肝、肺结核、口腔疾病五种疾病作为管理试点对象，积极开展全民健康免费体检和义诊巡诊，筛查相关重大疾病，提早发现和治疗慢性病患者，保障群众健康水平。截止2017年12月31日，全县累计免费体检221595人次，年参检人数3.69万人，占全县人口的46%，体检覆盖率91%，居民定期体检比例由20.75%上升到85.33%。

第二，“三师共管”，把病人管起来。以家庭医生签约服务为切入点推动基层卫生服务转型，突出健康状况早了解、健康信息早知道、分类服务我主动、贴心服务我上门、转诊服务我提供“五个重点”，签约服务覆盖65岁及以上老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病患者等重点人群14323人、签约率达到75.5%。据此，明确筛查发现的慢性病患者由健康管理师、全科医师、专科医师三类医师共同管理。健康管理师主要负责整理慢性病患者档案资料，使用连续性服务系统开展日常随访，负责推送有慢性病健康和诊疗知识，及时收集整理患者问题和回复。全科医师负责开展慢性病患者的相关免费检查，及时了解患友病情，及时处理并制定和落实专科治疗方案，指导健康管理师解答患友疑问，开展健康讲座，与专科医师沟通等。专科医师负责疑难病例的诊断，制定个体化的治疗方案，指导全科医师开展相关工作和并发症患者的会诊。解决在慢性病管理中的医务人力不足、能力不足的问题。

第三，“两套系统”，将病人治起来。积极引进“医患共同决策系统”和“智能随访系统”对患者进行共同管理。医患共同决策系统可根据患者病史和体征信息，结合指南规定为医生提供辅助诊疗信息和随访规划，大大降低了由于不同医生业务能力参差不齐而可能发生的误诊现象，为患者提供优质化的健康服务。智能随访系统整合每一位患者的疾病和管理信息等数据自动生成随访信息，医护人员根据智能随访信息安排随访工作，大大提高了随访的准确性，避免了人工记录可能导致的疏漏，使患者都能够按时得到随访服务，实现了医疗连续性服务。

第四，“一体管理”，让病人好起来。积极搭建乡、县、省、国家四级医疗协作平台，致力构建“N+1+N”医联体管理体系，以县人民医院为主上联华西医院、省人民医院、重庆第三军医大学附属医院等省内外知名三甲医院寻求技术支持，指导业务开展，相继推出三级医院专家坐诊，联合巡回医疗，以及现场手术指导等线下医疗协作模式。下联12个乡镇卫生院，采取“1212+N”的建设模式在全县组建一个医共体。即：以汶川县人民医院为核心；南片区以县中医医院为中心，北片区以县人民医院为中心；将全县12个乡镇卫生院全部规划在医共体内；采取多种措施在汶川县建立一个符合实际的医共体。目前，汶川县已基本实现卫生系统信息网络全覆盖和省、县、乡三级医疗机构的远程医疗服务和会诊。认真落实“基层首诊、急慢分治、双向转诊、连续服务”的分级诊疗制度，充分利用基层村医生分布广、了解基层实际情况的优势，采取乡村医生签约模式，由作为群众健康守门人的村医生对慢病患者进行面对面、进门入户式的随访，收集慢病患者基本情况；乡镇卫生院加大义诊巡诊下乡力度，主动深入到户，为慢病患者提供及时、适宜、专业的医疗服务；县级医疗机构通过对口支援、建立医疗联合体等方式，将县医院制定的个性化治疗方案反馈给患者，并由乡镇卫生院进行跟踪治疗，从而形成了县医院—乡镇卫生院—村医生的一体化管理模式，有效降低患者并发症的发生，既提高了病人生存质量，又为慢性病患者节省了医药、医保费用支出，从根本上改善了看病难的局面。

“5321”主动医疗服务模式开展以来，筛查并救治隐性患者8500余名，建立9.4万份健康档案，规范化电子建档率达到98%以上，已为7437名高血压、3706名糖尿病、435名乙肝、79名结核和40800名口腔疾病患者提供确认复查，建立了11657份慢病患者健康档案，慢病规范化管理率由80.32%上升到92.44%。

汶川县整体医疗服务能力明显提高，全县群众的幸福感、获得感不断提升，为“幸福汶川”建设奠定了坚实的基础。未来，汶川县将结合“十三五规划”健康中国战略，紧紧围绕“全民健康幸福汶川”的发展目标，以“百姓更健康，卫生再发展”为出发点，不断完善健康服务模式、提高健康服务水平，努力实现全方位、全周期保障人民健康。

·中共阿坝州委全面深化改革领导小组办公室·

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